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顽固性心绞痛的治疗
医院王胜勇
现病史
患者，男性，51岁，主因“阵发性头晕10余年，胸闷9年，胸痛6小时入院。
10余年前患者开始出现头晕，多次测血压均高于正常值，血压最高达/mmHg。
9年前患者出现胸闷、胸痛，当时我院诊断“急性ST段抬高型前壁心梗”，急诊于左前降支置入一枚药物支架，术后应用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀1年，后自行停药。患者9年前使用硝酸甘油后头晕、头痛严重，怀疑硝酸甘油过敏。
6小时前患者出现胸痛，无呼吸困难，含服“速效救心丸”后疼痛减轻不明显，后来我院就诊。
既往史
2型糖尿病病史5年，近3年一直口服中药治疗，空腹血糖控制在7~8mmol/L左右。吸烟30余年，1包/日。
体格检查
体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg，体重76公斤；神清，全身皮肤黏膜无*染；双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音，心率88次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛。
辅助检查
血常规：白细胞（WBC）12.1×/L，空腹血糖10.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%。
血脂：血清总胆固醇（TC）5.1mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）3.2mmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）58.7ng/ml（参考值0~5.0ng/ml），肌钙蛋白I（TNI）＞50ng/ml（参考值0~1.0ng/ml），肌红蛋白（MYO）.2ng/ml（参考值0~70ng/ml），血清N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）pg/ml（参考值0~pg/ml）。
心电图：窦性心律，胸前导联ST-T异常，V5、V6导联ST压低，T波倒置。
入院诊断
诊断结果：冠心病，急性非ST段抬高型心梗KillipI级；陈旧性前壁心梗；高血压2级（很高危）；2型糖尿病；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后。
入院治疗
予阿司匹林mg、氯吡格雷mg、阿托伐他汀40mg口服治疗。
急诊冠脉造影
急诊行冠脉造影显示：回旋支纤细，病变弥漫，中远段80%~90%狭窄；左主干远段可见40%~50%狭窄，左前降支近段%闭塞，可见支架影，中间支近段60%~70%狭窄；右冠近段80%狭窄，中远段40%~60%狭窄，后降支近段90%狭窄，左室后侧支（PL）支粗大，%闭塞，远端血流TIMI0~1级。
PCI治疗及术后药物治疗
结合患者心电图、冠脉造影结果，考虑左前降支为慢性闭塞病变，右冠闭塞的PL支为此次急性心梗靶病变血管。遂行PCI治疗，复查造影见前向血流恢复，于PL支病变处置入支架（BuMA3.0×35mm药物支架）。
术后药物治疗：拜阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀40mgqn，雷米普利5mgqd，美托洛尔12.5mgbid，人胰岛素皮下注射，依诺肝素钠40mgq12h，皮下注射连续6天。
病情变化及调整用药
经系统抗血小板、抗凝、调脂、控制血糖及介入治疗后患者症状减轻，但晨起后仍会出现胸痛，体力活动后也有胸痛发作，每次持续3~5分钟不等。血压/70mmHg，心率66次/分，律齐。
调整药物治疗方案：拜阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，麝香保心丸45mgtid，盐酸曲美他嗪20mgtid，雷米普利5mgqd，美托洛尔缓释片23.75mgqd，二甲双胍mgbid，阿托伐他汀20mgqn。
患者转归
患者出院后一直系统用药，体力活动后偶有胸痛出现，每次持续1分钟左右，程度轻于以往，发作次数减少。血压/70mmHg，心率62次/分，律齐。
随访2年，病情一直平稳。患者未再行冠脉介入治疗。
临床思辨
该患者为冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死诊断明确，急性期患者，心肌酶升高，有PCI治疗指征。患者既往有糖尿病，为三支病变，PL行PCI很成功，但是左冠脉病变确实很严重，左前降支闭塞，回旋支严重的弥漫性狭窄，左主干50%狭窄，PCI术后仍有胸痛，由于左前降支尚未完全打开，右冠也有病变没有处理，首先应考虑病变因左冠脉大血管引起。
在临床上，临床症状的描述非常重要，症状是否典型，胸痛为主要表现，针对胸痛的六个方面，伴随症状反酸、嗳气等都应补充，阳性症状对诊断有意义，阴性对鉴别诊断也有意义。除了症状，也要
