心科普张守彦教授莫让心肌缺血的诊断满 [复制链接]

张守彦，医学博士，心血管博士后，主任医师，郑州大学硕士生导师，郑州医院心内科主任、内科教研室主任。擅长冠心病、先心病介入治疗以及心血管急危重症诊治和心脏患者的康复。学术任职:海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专委会常务委员、亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员、中华中医药学会介入心脏专家委员会委员、中国康复学会心血管病专业委员会委员、海医会心脏重症河南分会主任委员、河南省心血管病分会委员、洛阳医学会心血管分会副主任委员等。发表SCI论文12篇。河南省青年科技领*人物，获中华医学科技进步二等奖、省、市级科技成果进步奖各一项。

临床工作中，每天会碰到为数不少的患者来就诊，我问患者如何不舒服，患者直接告诉我：“我心肌缺血……”，有的患者主诉就是：“心肌缺血很严重，如何治疗能好”？事实上，其中的很大一部分患者往往不是“真正的心肌缺血”，而是心电图的一种非特异性异常，单纯凭借这样一份心电图并不能诊断什么疾病。我们心血管医生眼中的“心肌缺血”就是冠心病的诊断,而患者也是将心肌缺血等同于冠心病，所以一旦被诊断为心肌缺血后，患者认为自己患了冠心病，同时联想有关冠心病猝死的病例，造成了一定程度上的焦虑、恐惧甚至抑郁。因此心脏病中，最危言耸听的诊断，非“心肌缺血”莫属。首次因“心肌缺血”就诊的门诊患者，本人估计，至少50％以上是“误诊”。换言之，半数以上并非真正的心肌缺血。那么今天我们来为公众解答一些困惑的问题，从而避免“心肌缺血”诊断满天飞，并误导患者的诊断和治疗。

1为什么一些人会被诊断为心肌缺血

来自于体检中心检查出的“心肌缺血”。近10年来随着人们开始注重健康，很多单位或个体到体检中心常规体检，不少的人没有任何症状，却查出了心电图“ST-T改变”，而体检中心并不专业的医生或护士就告诉体检者“心肌缺血”，并且根据ST-T改变程度甚至告诉患者心肌缺血的轻重程度，让患者信以为真，第一时间误导了体检者。以后这种本来正常的人就会反复就诊，导致心脏果真出现了症状，如不典型的胸闷和心悸甚至胸部刺疼。

一部分患者因为心悸、胸闷甚至叹气或胸部其他不适到诊所就诊，部分医务人员会先为患者作心电图，此时一旦心电图表现为ST段移位或T波倒置或变浅，医务人员就会为患者诊断为“心肌缺血”，甚至为患者开了一大堆中药，患者过了一段时间还有症状，有的甚至反复就诊。事实上这部分患者很多没有危险因素、体力活动不受限，胸部不适与活动无关，多数属于心脏神经症或焦虑，并不是真正的心肌缺血。

来源于心电图室的医生诊断。“心肌缺血”通常是心电图报告中，对心脏有ST-T改变的一个诊断术语，ST段下降、T波低平或倒置等，如为青年人，心电图医生多考虑以心肌炎、心肌病等较为多见，而中老年人则以冠心病多见，心电图医生顺便将这些并不确切的诊断告诉了患者，从而误导了患者。

患者在有其他不适症状或进行一些外科手术之前，医生习惯为患者作一个心电图，发现ST-T改变后，就告知患者患有心肌缺血，并给患者开了相应的药物，让患者服用。患者从此背上了一个心肌缺血的“黑锅”，以后可能会反复就诊。

2到底什么是心肌缺血

今天跟大家细说心肌缺血。首先，从心肌说起。心肌每天收缩舒张约十万次，会持续一生的时间，其动力源泉之一就是心脏冠状动脉（以下简称“冠脉”），它负责给心肌供血，并滋养着心肌，以让心肌乐此不疲地工作。

所谓的心肌缺血，简单地理解，就是心肌缺乏血液供应。健康人在正常的环境中，一般不会发生心肌缺血，因为冠状动脉会自动调节供血量。如在剧烈运动时，冠脉就会发生扩张反应，供血量可增加至休息时的6-7倍。可是冠脉结构一旦发生改变，就不能胜任这份工作。这个结构变化，就是冠脉粥样硬化。健康人的冠脉管腔像是刚投入使用的下水管路一样，管腔通畅，管壁没有狭窄，可是，日积月累的使用，管腔可能会有油污沉积，影响通水，重者可能是管腔完全堵塞。同样的道理，冠脉也是一样，因为年龄增加、吸烟、高血压、糖尿病或缺乏活动等因素，能促进冠脉粥样硬化，导致冠脉管腔狭窄，不能够充分供应心肌所需要的血液量，进而发生心肌缺血。冠脉轻度粥样硬化，一般情况下不会有明显症状，但随着管腔狭窄程度的增加，当达到狭窄率50-70%时，在心跳过快、情绪激动或运动时就会诱发心肌缺血的症状---心绞痛。而一旦管腔完全堵塞，导致心肌供血的完全中断，就会出现临床上最为严重的心肌缺血：急性心肌梗死。

3心肌缺血都有什么症状？您是否真有心肌缺血？

心肌缺血主要包括两大种情况，即心绞痛和心肌梗死。典型的心绞痛症状，是与劳累、活动等因素相关的心前区、胸骨后疼痛，每次发作3-15分钟，经休息或含服“硝酸甘油”等药物后可缓解。心绞痛发作的时候，部分患者心电图上会出现T波、ST段等改变。这里请注意，是发作时才有心电图改变，所以心电图的动态变化是诊断心肌缺血更靠谱的标准之一。在不活动的时候，仅仅有轻微的T波、ST段问题，不是冠心病诊断的可靠标准，这也是临床上最常见的冠心病误诊原因之一。

急性心肌梗死，是最严重的心肌缺血形式，表现为剧烈而持续的胸痛，会出现“濒死感”，停止活动或含服“硝酸甘油”不会有明显效果。此时最有效的干预手段，可能就是溶栓或急诊心脏支架治疗。急性心肌梗死诊断不难，发生急性心肌梗死时，心电图的典型表现为T波高尖、ST段抬高等。一般情况下，医生通过问诊患者病史、病情，再结合心电图的相关表现，就能及时诊断。说到这里，您应该明白什么是心肌缺血了吧。因此真正的心肌缺血就意味着您已经患上冠心病了。

4心肌缺血能治好吗？有哪些方法？

心肌缺血会诱发心肌梗死、猝死的危险，发现心肌缺血时，应及早治疗。积极预防动脉粥样硬化的发生，如已发生，应积极治疗，防治病变发展并争取逆转。医院，在专业医生的指导下选择适合自己病情的治疗方法是关键。治疗方法有三种：药物、介入或冠状动脉搭桥术三种，医生会根据您的病情为您选择相应的治疗方法。必须指出的是，无论介入治疗或是搭桥治疗，冠心病心肌缺血并不能一次根治，及时采取了上述治疗之后，仍应长期服用改善动脉硬化的药物和抗血小板药物治疗，不能擅自停药。

5当您第一次被诊为“心肌缺血”该怎么办？

当你第一次被诊断为心肌缺血时，不必惊慌。医院找心血管专科医生为您做一次评估和诊断。医生会对您进行详细问诊，考虑您的心血管危险因素多少，并给您进行心电图平板运动试验、核素心肌显像等检查，来判断您是否患有冠心病心肌缺血，必要时医生会为您进行冠脉造影检查，来确诊您是否患上了冠心病。如经检查仍无明显异常发现，则说明你的主观症状多是功能性的，不必太担心，这种症状常由植物神经功能紊乱所致。如果您在第一次被诊断为心肌缺血时，稀里糊涂，不再求解进一步的确诊，而真的把自己当成了“冠心病心肌缺血”，胡乱吃些中成药，好转之后再次出现症状，再被多次心理暗示和误导，以后您也许医院的路上了。一位70岁的退休教师，40岁左右时被诊断为心肌缺血，退休后自觉症状加重，经常服用药物，并反复查阅资料，书本上的、网络上的，经常和自己的症状对号入座，病情越来越重，最后完全丧失了活动能力，来到我院就诊，做了冠脉造影后显示没有任何冠脉狭窄和心肌缺血，排除了冠心病心肌缺血的诊断，辅以心理辅导和药物治疗，患者几天内活动量恢复正常，也没有了任何症状。

我院心内科心脏康复单元最近引进的心肺运动评估仪可以更加准确地鉴别胸痛或呼吸困难的病因，在负荷递增的运动中反映人体的心肺功能指标经过对各项参数的综合分析，了解心脏、肺脏和循环系统之间的相互作用与贮备能力，能够初步快捷地评估是否存在“真正的心肌缺血”，为不少患者带带来了福音。

因此，作为一名心血管医生，在这里我要告诫公众，不要被“心肌缺血”所迷惑，正确认识心肌缺血，当您第一次被诊断为心肌缺血时，一定要找专业的心血管医生咨询就诊，用必要的手段帮助您确诊或排除心肌缺血，避免“心肌缺血”诊断满天飞，对您造成不必要的心理伤害或恐惧。