窃读记是主动的,因为热爱学习心肌窃血是 [复制链接]

概念：冠状动脉窃血(coronarysteal)是指在生理性（如运动）或药理性血管舒张因子作用下，支配部分心肌节段的冠状动脉舒张，「窃取」另一部分心肌节段血液的一种现象。

病理生理基础：发生这一现象的病理生理基础为冠状动脉狭窄。为满足狭窄远端心肌正常血供，静息状态狭窄部位远端阻力小动脉已舒张至最大极限，血管阻力已达最小。当这类患者接受血管舒张药物，特别是以舒张阻力小动脉为主的药物时，可能出现冠状动脉窃血事件。心肌耗氧量巨大，摄取血液中氧气比例高达50%，因而主要依赖充足血供，一旦出现冠状动脉窃血事件，可能导致心肌缺血甚至心肌梗死发生。

急性冠状动脉综合征（ACS）的高血压患者，在静脉注射β受体阻滞剂预防反射性心动过速后，应用硝酸甘油降低血压。

静脉注射艾司洛尔比美托洛尔更能降低血压，且是快速可逆的，且比静脉注射硝酸甘油能产生更可预测的剂量依赖性血压降低。

硝普钠可引起冠脉盗血，应予以避免；急性心肌梗死患者需避免低血压，以防止梗死面积扩大。

如果硝酸酯类联合β受体阻滞剂情况下血压仍难以控制，可以选用乌拉地尔降压，也可联合使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)

ACS合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂无效情况下可应用地尔硫?。

循证医学/p>

血管扩张药—推荐使用硝酸甘油治疗MI患者的缺血性疼痛、高血压或肺淤血，除非收缩压mmHg或较基线降低至少30mmHg。

如果需要大幅度降低后负荷，例如合并室间隔穿孔时，常使用硝普钠。然而，目前关于该药在急性MI患者中应用的有效性和安全性数据有限。一篇报告表明，在MI后使用硝普钠对死亡率的影响不明确，早期使用会增加死亡率，较晚使用则降低死亡率。急性MI患者使用硝普钠的不良反应可能来自反射性心动过速和/或冠脉窃血。

硝普纳（sodiumnitroprusside）

硝普钠是最常用的外源性一氧化氮（NO）供体之一。

机制：进入人体血液后，通过进一步化学反应提供NO，后者介导硝普钠的舒张血管功能。NO进入血管平滑肌细胞后，活化可溶性鸟苷酸环化酶（GC），促进cGMP生成增多，通过作用于下游信号通路，如：抑制细胞外钙离子进入细胞，减少细胞内钙离子浓度；抑制肌球蛋白轻链磷酸化；NO还可激活钾离子通道开放，促进细胞超极化，介导平滑肌细胞舒张。

部分研究推测，硝普钠诱发冠状动脉窃血可能与其优先舒张阻力小动脉有关。当应用于严重冠状动脉狭窄患者时，硝普钠可能诱发冠状动脉窃血发生。当应用于存在心肌缺血患者需谨慎。硝普钠慎用于急性心肌梗死患者。

类比硝酸甘油

硝酸酯和硝普钠是最重要的两种外源性NO提供药物，在危重症抢救中应用广泛。

一氧化氮（NO）是最重要的血管扩张物之一，NO通过非内皮细胞依赖途径直接扩张血管平滑肌。然而，它们提供NO的部位和特点不尽相同，导致使用的临床情境也大有差别。

硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯三类，均为有机物。它们需在平滑肌细胞中经过线粒体的乙醛脱氢酶及内质网中的细胞色素P酶等系统进行代谢后，才能释放NO。虽然硝酸酯类药物问世已有百余年，但其究竟通过哪些酶释放NO至今仍未完全阐明。

硝普钠化学名为亚硝基铁氰化钠二水合物，是一种无机盐，入血后可直接降解为亚硝酸盐，在血液中即可生成NO，无需进入平滑肌细胞代谢。

基于以上两种不同的作用机制，两种药物的作用靶点出现了很大差异：

硝普钠的作用靶点没有选择性，凡是存在血管平滑肌的地方——大动脉、小动脉、静脉、毛细血管——均可对其进行扩张；

但是硝酸酯类药物则存在较高的选择性，只有在静脉等乙醛脱氢酶含量丰富的平滑肌中才能释放NO，在大动脉中作用较差，在冠状动脉大血管中有一定作用，但在小动脉中则基本不释放NO。

从药物的代谢特点来看，硝酸酯类的不同剂型起效时间和持续时间有所不同：

单硝酸酯起效时间长，基本已不作为静脉药物使用；

硝酸甘油和硝酸异山梨酯均可以短时间内快速起效，静脉制剂广泛使用。硝酸甘油半衰期更短，使用时更好控制。

硝普钠仅有静脉剂型有效，同样即刻起效，停药后药效持续时间不超过10分钟，同样也可进行良好的可操控性

长期使用

硝酸酯类连续使用24小时后即会发生耐药，在其代谢机制明确之前，耐药机制同样不明确。各种硝酸酯会发生交叉耐药，因此，需要长期使用时，每天需留出8-12小时无药期。

硝普钠不会产生耐药，但是硝普钠在释放亚硝酸盐时也会产生氰化物，长期使用可引起药物蓄积中*，因此连续应用不应超过72小时。