近日，国家卫健委发布了《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》，本文内容为《县域冠状动脉粥样硬化性心脏病分级
县域冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗技术方案冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。冠心病早已成为发达国家人们健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延。充分认识冠心病以及该病带来的巨大疾病负担，对进一步研究防治策略意义重大。本方案的制定有助于提高县域冠心病诊疗水平，为患者提供一体化、高质量的医疗服务。
一、县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室村卫生室负责冠心病的早期筛查和临床初步诊断，向上转诊可疑冠心病以及病情不稳定的既往已确诊的冠心病患者；医院向下转诊的稳定冠心病患者，医院已制定的诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性。有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。
（二）乡镇卫生院资源计划系统是企业开展业务的基础平台，用户的订单在经过公司商务部门的过滤之后进入这个系统，成为系统最主要的输入，系统另外的输入是当前库存的实际情况（包括材料、成品、在产品的数量和地域分布）。
（三）医院医院负责冠心病的临床诊断、高危患者的救治，按照诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案，有医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。医院根据患者病医院的实际诊疗能力，医院进行对接或转诊。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医院统筹下参照本技术方案执行。
二、分级诊疗服务路径图1县域冠心病分级诊疗临床路径
注：①-的具体内容对应文中相应编号的内容
三、双向转诊标准（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准初次筛查疑诊冠心病患者。
需要调整治疗方案或定期专科随访。
（二）乡镇卫生院上转至医院标准首次发生心绞痛。
急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）：不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）。
无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变。
首次就诊发现的陈旧性心肌梗死。
新近发生或恶化的心力衰竭。
需要调整治疗方案或定期专科随访。
确诊或进一步评估：平板运动试验、放射性核素成像、超声心动图、冠状动脉CT血管成像、冠状动脉造影等。
有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。
（三）医院医院标准不具备冠心病急危重症的诊断和救治能力。
不具备冠心病合并症的评估和相应治疗能力。
医师判医院的其他情况。
（四）医院下转至乡镇卫生院标准明确冠心病诊断，并制定了长期治疗方案。
病情得到稳定控制，已度过急性期，评估了疗效，制定了长期治疗方案。
诊断明确，中医药治疗方案确定，病情稳定的患者。
（五）乡镇卫生院下转至村卫生室标准1.明确冠心病诊断，并制定了长期治疗方案。
2.冠心病急性加重，经过治疗后病情稳定。
特别说明：
（1）如患者并不符合以上相应转诊标准，但患者及家属仍要求转诊（上转或下转），可在充分进行医患沟通后，遵同家属意见给予相应的上下转诊。
（2）医院之间应寻求形成一体化共同管理，完善接诊流程，尽量减少不必要的中间环节。
（3）对于高度疑诊ACS的患者，村卫生室、乡镇卫生院可综合自身接诊能力及与医院的实际地域距离，尽可能缩短转诊时间，给予必要的抗栓或溶栓治疗，避免错过最佳治疗时机。
五、患者治疗（一）稳定性冠心病的治疗（⑤⑥⑦⑧）（详见中国稳定性冠心病诊断与治疗指南）
1.治疗目标。
稳定性冠心病患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心血管事件。
2.健康生活方式及危险因素控制。
（1）戒烟限酒。
（2）低脂低盐饮食，减少膳食脂肪，营养均衡。
（3）适当体育锻炼。
（4）控制体重。
（5）保持心理平衡。
3.药物治疗。
（1）缓解症状、改善缺血的药物：目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（calciumchannelblocker，CCB）。缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。
1）β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为患者的初始治疗药物。目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在55～60次/min。
2）硝酸酯类：舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min含服一次直至症状缓解，15min内含服最大剂量不超过1.2mg。长效硝酸酯类不适用于心绞痛急性发作，而适用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期（8～10h），以减少耐药性的发生。
3）CCB：CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。长效硝苯地平具有很强的动脉舒张作用，不良反应小，适合联合β受体阻滞剂用于伴有高血压的心绞痛患者。氨氯地平具有半衰期长的优势，可作为1日一次使用的抗心绞痛和降压药物。非二氢吡啶类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫）。地尔硫治疗劳力型心绞痛较维拉帕米不良反应小。心力衰竭患者应避免使用CCB，因其可使心功能恶化，增加死亡风险，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。当心力衰竭患者伴有严重的心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要时可选用地尔硫，或选择长效硝酸酯类药物。若β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时，可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物类药物联合使用。
4）其他药物：曲美他嗪：可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。尼可地尔：当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状。伊伐布雷定：在慢性稳定型心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率60次/min的患者可选用此药物。
（2）改善预后的药物：主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinIIreceptorblockers，ARB）。
1）抗血小板药物：无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）病史者，推荐阿司匹林长期服用（75～mg、1次/d）。患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（dualantiplatelettherapy，DAPT，即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂）12个月。
2）调脂药物：如无禁忌，需依其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，推荐以低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholestero，LDL-C)为首要干预靶点，目标值LDL-C1.8mmol/L。若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布10mg、1次/d）联合应用。如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以降至基本目标值，可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。若LDL-C基线值已在目标值以内，可将其LDL-C从基线值降低30%。
3）β受体阻滞剂：同前。
4）ACEI或ARB：对于合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾脏病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI或ARB。
4.血运重建。
对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的稳定性冠心病患者，如预判选择PCI或冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）治疗的潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略。建议对上述患者，根据SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分评估其中、远期风险，选择合适的血运重建策略。对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据的患者，建议以冠状动脉造影显示的心外膜下冠状动脉病变的直径狭窄程度及或血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）作为是否干预的决策依据。
5.ACS的治疗。（）
（1）不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTE—ACS）的治疗（详见非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南）。
1）一般治疗：对于合并动脉血氧饱和度90％、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗。对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的患者，可静脉注射硫酸吗啡。
2）抗缺血治疗：药物治疗方案同稳定性冠心病。
3）抗血小板治疗：
a）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证．无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量～mg（未服用过阿司匹林的患者）并以75～mg/d的剂量长期服用。
b）P2Y12受体抑制剂：除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月。选择包括替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg、2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量～mg，75mg/d维持）。
4）抗凝治疗：
a）普通肝素：应根据活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）调整PCI术中静脉推注普通肝素的剂量，或根据体重调整。
b）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的剂量效应相关性更好，且肝素诱导血小板减少症的发生率更低。NSTE—ACS患者中常用的为依诺肝素，对已接受依诺肝素治疗的NSTE—ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间8h，则不需要追加依诺肝素。反之，则需追加依诺肝素（0.3mg/kg）静脉注射。不建议PCI时换用其他类型抗凝药物。
c）磺达肝癸钠：非口服的选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠是一种人工合成的戊多糖，可与抗凝血酶高亲和力并可逆地非共价键结合，进而抑制抗凝血酶的生成。估算的肾小球滤过率（eGFR）20ml/（min·1.73m2）时，禁用磺达肝癸钠。
d）比伐芦定：比伐芦定能够与凝血酶直接结合，抑制凝血酶介导的纤维蛋白原向纤维蛋白的转化。比伐芦定可灭活和纤维蛋白结合的凝血酶以及游离的凝血酶。不与血浆蛋白结合，其抗凝效果的可预测性比普通肝素更好。
5）他汀类药物治疗：如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍≥1.8mmol/L的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL。
6）早期侵入性治疗：具有下列高危因素者，宜行早期侵入性治疗⑨⑩
a）尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血。
b）cTnT或cTnI明显升高。
c）新出现的ST段下移。
d）复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增加或恶化的二尖瓣关闭不全。
e）血液动力学不稳定。
6.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗（详见急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南）
急性STEMI的最佳治疗策略是尽早、充分、持续开通梗死相关血管，即再灌注治疗。因此诊断急性STEMI时，无需等待心肌损伤标志物结果。再灌注治疗包括静脉溶栓、急诊PCI、CABG三种方法，由于中国医院急诊PCI的医疗队伍和医疗条件还不够健全，不具备CABG条件，医院和乡镇医院应当积极开展静脉溶栓治疗，溶栓后3～24h转运行冠状动脉造影或转运PCI，部分具备条件的医院可以开展急诊PCI（见图2）。
图2STEMI患者急救流程
（二）中医药治疗（⑤⑥⑧）根据具体病情，参照《中成药治疗冠心病临床应用指南（年）》、《冠状动脉血运重建术后心绞痛中西医结合诊疗指南》（年）、《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》（年）、《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》（年）、《经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识》（）以及国家中医药管理局印发的卒心痛、胸痹心痛病中医诊疗方案，根据患者辨证分型合理选择中药和中医非药物疗法。
六、患者管理（一）医疗机构管理（）冠心病患者需要多学科合作的全程管理，涉及初步识别、门诊、住院、介入治疗、外科手术、随访、康复等多个环节，包括急诊救治、规范化治疗、长期随访、生活方式干预、健康教育、患者自我管理等全程规范化管理。
（1）成立管理团队：医院可设立由心内科、心外科、内分泌科、急诊科、康复科、影像科、护士、药师等组成的管理团队。有医院，应将中医医师纳入管理团队。
（2）逐步建立随访制度，由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移。医院可设立冠心病专病门诊。
（3）根据患者病情制定出院计划和随访方案，根据实际情况可采取门诊随访、社区随访、电话随访等方式。
（4）提高患者的依从性和自我管理能力。
（5）对于有并发症并导致功能减弱或障碍者，医院可给予康复管理，包括制定康复方案，康复教育及针对性康复训练。
充分发挥信息化支撑作用。加强信息化建设，推进互联网等技术在县域分级诊疗中的应用，逐步统筹县域电子健康档案和电子病历设计规范，推动实现县域医共体内转诊患者信息的互联互通、检查资料共享和结果互认。
（二）患者自我管理鼓励成立自我管理小组等互助组织，通过多种手段与其他患者交流经验。了解冠心病的基础知识，症状自我评估，加深对冠心病的认识。参加健康教育，提高防治知识知晓率。提高医疗依从性，遵医嘱执行检查和治疗，定期随访，执行干预行为，并提高医嘱执行率、干预行为知晓率。
保持健康的生活方式：
（1）戒烟限酒。
（2）控制体重。
（3）稳定性冠心病患者建议每日运动30min，每周运动不少于5天。
（4）通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制在/90mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾脏病患者，应控制在/80mmHg以下。
（5）应接受积极的降低LDL-C的治疗。
（6）合并糖尿病的患者应纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白（HbA1c）在正常范围（≤6.5％），对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目标应控制在7.5%或8.0%；对慢性疾病终末期患者，如NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%，每三个月应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。
（三）中医健康管理（）运动调养：指导患者合理开展太极拳、八段锦、五禽戏等中医传统运动，合理控制运动量、运动时间和运动频率。
情志调理：指导患者合理应用情志相胜、移情养性、顺情疗法、语言疏导、行为暗示等方式，调畅情志，愉悦心情。
饮食管理：根据中医辨证和食物性味归经给予膳食指导，防止饥饱失常，口味勿偏嗜，远离肥甘厚味辛辣之品。
生活起居：注意防风避寒，随时添减衣物，注意劳逸适度，戒烟限酒，控制体重，保证睡眠。