胡女士，36岁，2年前觉得胸闷气短，常常不自主地深呼吸一次，后来做了一份心电图，提示心肌缺血。于是就开始长期服用4种药物（4种药物并没有阿司匹林和他汀）。
服药后，症状时轻时重。
3个月前，胡女士的妈妈带着胡女士找到我，从问诊中得知：
胡女士血压、血糖、血脂都正常；胡女士的妈妈有高血压，但是她的妈妈是60岁才得的高血压；胡女士不抽烟不喝酒，饮食也很健康，体重正常，没有不良嗜好。（没有高危因素，不容易发生冠心病心肌缺血。）
胡女士，每次气短，就一两秒钟，深呼吸后就能缓解，每次不舒服都是休息的时候；非常忙碌的情况下，干活的时候，工作的时候，从来没有不舒服。最大的运动量能一口气上5楼，跑步有时候能跑3公里。（冠心病心肌缺血，大部分不能大的活动；冠心病心肌缺血一般都是几分钟不舒服，不可能只有一两秒钟；冠心病大部分都是工作时候或干活时候加重，很少说只有休息的时候发作。）
听话这些介绍，几乎可以排除冠心病心肌缺血。
但是胡女士还是担心，我建议可以做一个运动试验，但是胡女士说能%排除吗？
我说%那就只能做冠脉CTA，可是冠脉CTA比较贵。
胡女士说，都吃了2年药，都不怕贵，只要能排除，再贵也做。
随后做完冠脉CTA，提示胡女士心脏血管没有任何斑块和狭窄，排除了冠心病。
胡女士这种情况，更多地属于植物神经功能紊乱，建议多活动，转移注意力，不要有压力，不要总想着心脏病，可以起到改善的作用。
胡女士的冠心病排除了，药当然也不用继续吃了。
一、如何排除冠心病心肌缺血
排除冠心病最准确的方法是做一个冠脉CTA，或直接做一个冠脉造影。
但我们不可能说，遇到一个怀疑冠心病的，就建议患者去做冠脉CTA或冠脉造影吧。毕竟这些检查比较贵，也有一定的风险。
一些比较典型的非冠心病症状，其实通过症状就能排除，比如年轻人，尤其是年轻女性，经常说一些不符合冠心病心绞痛的症状，那么就能初步排除冠心病。
还有一些模棱两可的症状，可以通过动态心电图或运动试验来排除，如果动态心电图没有心电图动态改变，或运动试验（—），那么也可以排除冠心病。
再有非常难排除的，可以去做一个冠脉CTA，如果是冠心病就正规治疗，如果不是冠心病就排除，建议患者去找别的原因，或保持健康生活。
就好比这位患者，其实就是不典型的冠心病，这时候，要么继续观察。如果还是纠结，可以做一个冠脉CTA，如果两年前就做了运动试验，或冠脉CTA，那么当时就能排除冠心病，也就不用4种药吃了2年。
二、哪些人容易得冠心病心肌缺血
一般来说年轻女性发生冠心病心肌缺血的可能性非常小，因为年轻女性有雌激素保护，所以年轻女性冠心病心肌缺血的发病率很低。
成年男人，尤其是中老年男性以及老年女性是冠心病心肌缺血的高发人群。当然这只是年龄和性别的维度。
冠心病还有别的高危因素，比如遗传因素、环境污染、地域差别等等。但这些因素都是不可控因素，也就是说我们是无法改变的。
我们更关心我们可以改变的因素，比如高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、肥胖等，这属于三高或五高疾病。还有就是抽烟喝酒、不健康饮食、久坐不运动、熬夜、压力大等等这些人群。
这些高危因素越多，那么就越容易发生冠心病心肌缺血。
三、如何诊断冠心病心肌缺血
一个心血管医生怀疑一个人有冠心病心肌缺血，绝对能不问三七二十一，单纯就做一个心电图。看着心电图上写着：心肌缺血。四个大字，就告诉患者：你是冠心病心肌缺血，得吃药。于是给患者开一些所谓治疗冠心病的药物。
我们要诊断一个冠心病，要参考上述高危因素，上述因素越多，越容易发生冠心病心肌缺血。
同时要结合患者的症状，如果有典型的心绞痛的症状，那么就更需要高度怀疑冠心病心绞痛了。相对来说典型的心绞痛，更容易被我们确诊为冠心病心肌缺血。
但还有一部分不典型的冠心病，就像这位患者，本身就是不典型的心绞痛，这些症状不会怀疑是冠心病的。但又不能完全排除的时候，就要参考一些相关检查了。
比如常用的就是心电图，对于不典型的心绞痛患者，不能只做一份心电图就告诉患者是冠心病心肌缺血。而是要多份心电图对比，看看有没有变化。尤其是在患者没有发作胸闷憋气等不舒服的时候，做一份心电图，在患者发作胸闷憋气等不舒服的时候再做一份心电图。对比两份心电图，如果有明显的变化，那么就要考虑诊断冠心病心肌缺血。但如果对比两份心电图没有任何明显改变，都表现出所谓的“心肌缺血”，那么就要考虑排除冠心病心肌缺血。
医院，症状就会消失，很难说做心电图的时候，患者正好发作不舒服。那么这时候就需要借助于动态心电图或运动试验，进一步看看患者是否有心绞痛发作，是否有心电图的动态改变，才能诊断冠心病心肌缺血。
甚至对于更不容易排除的患者，或者特别焦虑的患者，可以行冠脉CTA来看看心脏血管是不是有狭窄，狭窄多少，这样就能更加准确的判断有没有冠心病心肌缺血。
四、冠心病心肌缺血应该吃什么基础药物
一旦是确诊的冠心病，目前《冠心病诊治指南》建议的最基础的用药就是他汀＋阿司匹林。
因为冠心病的心肌缺血的本质，是心血管狭窄，心血管狭窄的本质是动脉粥样硬化斑块。所以要控制冠心病，就得控制斑块，他汀就能降低胆固醇，防止斑块加重；他汀能够抗炎保护血管；他汀能够稳定斑块，防止斑块破裂形成血栓，预防心肌梗死。阿司匹林能抗血小板聚集，从而预防血栓形成，预防心肌梗死。
所以这两种药物是治疗冠心病心肌缺血的最基础用药。
如果一个人确诊了冠心病心肌缺血，却没有吃指南推荐的基础用药，那么我们就得去找找原因:
1、是否不耐受阿司匹林和他汀？
2、是对阿司匹林和他汀过敏？
3、是自己不是冠心病心肌缺血吗？
4、是别的什么乱七八糟的原因？
总之，诊断冠心病心肌缺血，不能仅仅依靠一份心电图，而是要全面的综合的考虑，才能给出一个诊断。