原创张云盛医学界心血管频道
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查体应细致,高度重视不典型的症状体征
典型的心绞痛症状为胸骨后(胸骨中上段)且可波及心前区的压榨样痛、压迫感、紧缩感、窒息感,放射至左肩、左臂内侧,达左手无名指和小指,可放射至颈、咽部和下颌部。
牵涉痛有的人心绞痛发作时胸闷胸痛症状不明显,反而会表现为下颌、上肢、颈肩部、后背、上腹部疼痛,有的表现为咽喉部紧缩感。
不典型的表现还可能为牙痛、下颌痛、颈肩痛、上腹部疼痛等。然而这次典型的心绞痛并非心脏引起,需要格外警惕。
★病例简介
女性65岁,主诉“胸痛1天”。患者夜间突然出现胸骨后和心前区疼痛,性质为压榨感,持续时间约10分后自行缓解。无明显发热,无咳嗽、咳嗽,无大汗,自诉半年前发作一次,之间未再发作。患者既往体健,母亲患冠心病。
查体:全身皮肤未见*染,无贫血貌。双肺底呼吸音低,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
★诊治过程
1
院内实验室检查
患者急诊化验心肌酶:肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(TnI)均未见异常。
2
其他辅助检查
图1第一份急诊心电图
心电图示:窦性心律,心室率60次/分,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05mV,Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV,aVLT波低平,V4-V6导联ST段压低0.05-0.2mV
图2第二份门诊心电图
心电图示:窦性心律,心室率58次/分,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05mV,Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV,aVLT波低平,V4-V6导联ST段压低0.15-0.2mV。(较前压低)
图3第三份急诊心电图
心电图示:窦性心律,心室率58次/分,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前恢复,Ⅰ、aVL导联ST段较前恢复,aVLT波低平,V4-V6导联ST段压低0.15-0.1mV。
心脏彩超结果:左房前后径LA35mm,左室舒末径LV50mm,右房左右径RA38mm,右室左右径RV31mm,室间隔厚度IVS10mm,左室后壁厚度LVPW10mm,射血分数EF0.63,二尖瓣、三尖瓣反流。
患者如果近1-2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛(初发劳力型心绞痛)即不稳定型心绞痛,口服阿司匹林、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯片、雷贝拉唑、阿托伐他汀口服治疗,建议住院完善冠脉造影检查,必要行血运重建术治疗。
这是心内科门诊经常见到的病人,处理起来的确很简单。
然而这次事情还真没这么简单。患者晨起后口服药物因用凉水送服后再次出现胸痛,部位为心前区并伴后背疼痛,性质比较剧烈,持续约20分钟后缓解。医院急诊,再次查心肌酶、TNI未见异常。
一个典型体征引起的医生的