一天，我科室转科护士小赵拿着《基础护理学》、《诊断学》、《神经病学》三本课本找到我，问道：姐姐，我想问你个问题。那日，我接诊了个新病号，在为他测量生命体征时发现，该患者双侧上肢血压不对称，而且差别很大。我记得我入咱科培训时，学习了有关锁骨下动脉盗血综合征的相关知识，而且颅脑CT也已经显示：脑梗死。怎么后来又诊断为主动脉夹层了呢？难道他得的不是脑血管疾病吗？造成该患者双侧上肢血压不对称的还有其他疾病？
带着小赵的疑问，我对小赵说：主动脉夹层这个病较为少见，发病率每年为十万分之一至二十万分之一，65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常等，故早期诊断和治疗非常必要。那接下来我们就结合此患者的情况和你的疑惑来共同学习下这方面的知识，这样以后遇到此类危急凶险的患者就知道如何避免漏诊了。
先看下小赵接诊的这名患者案例——
患者左某，男，58岁，因“头昏伴发作性言语不清、右下肢不适4小时”以“脑梗死”于.5.:53入院。既往高血压病史10年，血压最高达/？mmHg，平素服用卡托普利、硝苯地平治疗，未监测血压。脑梗死病史2年，遗留右侧肢体麻木。
案例思考：该患者临床主诉符合脑血管疾病常见的临床表现：头昏、发作性言语不清。颅脑CT检查示脑梗死，进一步支持“脑梗死”诊断。但双上肢血压差别如此之大，难道不是锁骨下动脉盗血综合征？
案例分析
通常我们所说的血压是指上臂肱动脉血压，即肘窝部位的血压测定，是大动脉血压的间接测定。临床中80%成人测量双侧上肢血压数值不一样，右侧血压高于左侧血压1-10mmHg，主要是右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，左侧肱动脉来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉。
锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。临床上可以有脑缺血或上肢缺血症状，比如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥等，患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差一般在20mmHg以上。结合TCD、彩超及CTA或DSA检查可明确诊断。
正常的人体动脉血管由内膜、中膜和外膜3层结构组成，而主动脉夹层（AD）是由于内膜局部撕裂，受到强有力的冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，使血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉形成夹层血肿，沿主动脉环状或长轴扩展的一种心血管系统疾病。主动脉夹层（AD）引起患侧血压和脉搏减弱主要是由于夹层的内膜片延伸至分支血管，形成血管假腔，血管假腔挤压血管真腔，使真腔狭窄或闭塞，进一步血流减少造成的；也有可能是游离的内膜片覆盖了分支动脉的开口，造成阻塞导致。
那么，在临床中我们该如何早期识别此类患者，避免漏诊呢？
1.避免被AD引起的脏器或肢体缺血等假象所迷惑。主动脉夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。该患者“头昏、发作性言语不清”则是因为血肿沿着颈总动脉向上扩展或累及椎动脉所致。若夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血；累及肾动脉，可引起腰痛及血尿，肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。
2.血压管理：临床中对于新入院患者需测量双上肢血压，测量时取平卧位，安静状态下测量，数值差异超过正常范围者，需警惕锁骨下动脉盗血综合征或主动脉夹层，并及时通知医师，密切监测患者四肢血压变化。
3.对怀疑主动脉夹层者，应立即给予相应检查：胸片、超声心动图、D-二聚体检测是床边可以进行早期诊断的可靠筛查工具；同时，应根据病情尽早选择CTA等影像学检查明确诊断。研究表明，当发病24小时内D-二聚体达到ug/L时，其诊断AD的敏感性可达%，特异性为67%。超声心动图不仅能检出主动脉夹层管壁双重回声之间的异常血流，判断假腔中有无血栓，而且对主动脉夹层分型、破口定位、主动脉瓣反流定量分析及左室功能测定等都具有重要诊断价值。增强CT扫描可显示真、假腔和其大小，以及内脏动脉位置，同时还可了解假腔内血栓情况。
4.注意AD的3个不相称：胸疼与心电图表现不相称；症状与体征不相称、血压与休克表现不相称。
小赵听的津津有味，不禁惊叹道：原来是这样啊！看来这个主动脉夹层还真不能小看它，我感觉它就是个“定时炸弹”！通过这次的学习，让我知道了关于主动脉夹层的不少知识，在今后的临床工作中我会继续加强学习，遇到不懂的问题，及时查阅文献或向高年资老师咨询，用我的专业知识为患者提供更加专业的护理。
参考文献：1.谢仪佳.朱杰婷.周杰楠.李乐之.主动脉夹层患者血压管理的研究进展[J].中国实用护理杂志，,25:-.2.杨雯.薛静.张慧敏.急性主动脉夹层高危因素的早期识别及护理干预[J].养生保健指南，,.杨小文，王虹，等.主动脉夹层的早期识别及护理[J].护理学杂志，,2:32-33.