冠状动脉微循环障碍（CMD）不仅是缺血性心脏病的重要病理生理基础之一，同时也被认为是冠心病的一种分型，即冠状动脉微血管疾病（CMVD）。CMVD此前也被称为X综合征、微血管性心绞痛等。目前，临床上CMVD患者数目庞大，小样本临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%-60%，而这部分患者未来发生心血管死亡、心肌梗死和卒中等主要不良心血管事件（MACE）的概率大幅增加。
在临床分型方面，CMVD可分为不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD以及其他类型的CMVD三大类。不合并阻塞性冠状动脉病变的CMVD，又称为原发性微血管心绞痛，可表现为冠脉造影正常但主诉为典型的心绞痛症状，这类患者可分为稳定型和不稳定型两个类型。合并有冠状动脉阻塞性的CMVD可分为稳定性型绞痛、急性冠脉综合征（ACS）以及急诊经皮冠状动脉介入（PCI）术后CMVD三个类型。其他类型包括合并肥厚性心肌病、扩张性心肌病和心肌淀粉样变等。
由于CMVD临床表现多样、机制复杂、常规药物疗效有限，所以CMVD的及时检出具有十分重要的临床意义。目前临床并没有辅助诊断CMVD的“金标准”，医务工作者需结合患者的病史、体征、影像学以及血流动力学参数来诊断患者是否合并有CMD的病变。
目前，临床对CMVD患者仍采取经验性治疗，不同类型CMVD患者的治疗策略也有所不同。首先，对于不合并有阻塞性冠状动脉病变的CMVD患者，可以给予一线抗心肌缺血药物治疗，如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、三磷酸腺苷(ATP)敏感性钾通道开放剂等，但是这些药物的循证医学证据并不充分。其次，对于合并有阻塞性冠状动脉病变的CMVD患者，要对其进行危险因素综合管理，包括控制血压、血脂、血糖水平，以及抑制血小板聚集等，这些危险因素和CMVD互为促进关系，心血管危险因素若控制不佳可加速CMVD的进展，而CMVD持续进展也会加剧动脉粥样硬化进程。常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物和抗血小板药物。最后，对于其他类型CMVD患者，治疗应优先针对其原发病症，并辅以改善心绞痛症状的治疗手段。
但是在临床实践中，以上西药治疗存在一定的局限性，比如药物会影响患者心率和血压，从而使不耐受患者的治疗效果不佳。此外，CMVD是多重作用机制下的产物，包括内皮功能损害、氧化应激、微血栓形成等，而西药更多是通过单通路起效，难以覆盖CMVD所有的微血管结构异常。而中成药的作用机制通常是多靶点和多效应的，因此在CMVD药物治疗中，中成药具有明显的优势。譬如复方丹参滴丸具有活血化瘀、止痛、抗氧化应激、改善内皮功能等作用，且可在一定程度上抑制血栓形成，几乎涵盖了CMVD各个方面的病理生理机制，可通过多种通路共同改善CMD所导致的不良结局。此外，复方丹参滴丸已被证实不会影响血压和心率，这不仅有助于心血管病患者的综合管理，同时也意味着现代中医理论的创新已经为CMVD标准化治疗带来了巨大进步。
在循证方法已成为临床实践重要指南的背景下，中成药“西药化”的发展要求必然日趋严格。首先，这要求中成药的成分必须解析清楚；其次，需要有相对明确的病理生理获益机制解释；最后，需要有动物研究、体外细胞研究、较大样本的临床随机对照试验（RCT）研究等做证据支持。目前，在CMVD治疗领域，复方丹参滴丸在以上三个方面的条件均已具备，所以临床认为其对CMVD患者具有明确的疗效。
在临床实践中，对于合并有阻塞性冠状动脉病变的CMVD患者，在采用标准化二级预防治疗后，仍有一部分患者会持续出现心绞痛症状，患者的生活质量被严重影响。在此基础上，告知患者如果存在CMVD，会再次导致心肌缺血和心绞痛的发生，需要加用复方丹参滴丸等药物以改善CMVD。实践证明在加用复方丹参滴丸后会很大程度上缓解患者的心绞痛症状，而且患者普遍对复方丹参滴丸的认可度高，长期使用的依从性较好，这也有助于改善患者的预后。对于不合并有阻塞性冠状动脉疾病的CMVD患者，医生可以根据经验判断或者进行相关的辅助诊断后，选择是否加用复方丹参滴丸。从药物本身来讲，其循证优势已经注定其在临床应用上具有较大的宽度和广度。
整体而言，在CMVD治疗方面，临床常用选择是西药联合复方丹参滴丸。两者联用没有作用机制上的冲突，也未因此增加相关不良反应。由此可见，复方丹参滴丸这类药物是治疗CMVD患者的优化治疗手段。
中医文化博大精深，是中华民族特有的医药和文化瑰宝。中西医结合治疗是我国医疗卫生事业的显著特征和独特优势，更是未来的发展趋势，但由于目前中医行业的循证医学体系仍有待完善，中西医结合治疗还处于发展初期。所以，对于复方丹参滴丸这样已具备循证条件的中成药，应针对循证证据多加宣传，多普及其治疗的科学性，使医生和患者都了解到这类药物并非可有可无，而是一些疾病治疗的必须手段。
当然，不仅是复方丹参滴丸，此种理念强化应适用于所有中成药，当然这需要建立在各自循证证据的基础之上，使医生和患者均相信中成药在针对某类疾病时不仅能够改善症状，还能改善预后。相信中医药事业能够走上类似于西药研发的科学化道路，使更多的医生了解中成药，并使中成药惠及更多患者。
内容来源：中国中医药报