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细说糖尿病性心脏病的特点与鉴别！
糖尿病性心脏病是指糖尿病患者并发或者伴发的心脏病，包括心血管自主神经病变、糖尿病合并冠心病、糖尿病性心肌病等，与糖尿病患者血糖控制不好引起的大血管、微血管及神经病变密切相关。
与普通人的心脏病相比，特殊的病因和病理决定了糖尿病心脏病有诸多与众不同的临床特点，而掌握这些特点有利于我们对糖尿病性心脏病早期诊断，及时治疗，改善预后。那么糖尿病性心脏病都有哪些与众不同的临床特点呢？下面笔者结合文献，为大家做一总结。
糖尿病性心血管自主神经病变
糖尿病性心血管自主神经病变属于糖尿病周围神经病变的范畴，病变早期多以迷走神经损伤为主，后期迷走、交感神经均受累。心血管自主神经病变可有如下表现：
01休息时心率增快或“固定心率”
正常人在运动时心率增快，休息时心率减慢。但并发心脏自主神经病变的糖尿病患者静息状态下心率也快，每分钟心率多在90次以上，同时伴有心悸、心慌、胸闷、头晕等症状。
此外，还有部分患者表现为“固定心率”，即心率不随着活动或休息而增快或减慢，不易受各种条件反射所影响。这是由于患者迷走神经和交感神经同时受累，心脏完全失去了植物神经支配的缘故。
02体位性低血压
体位性低血压是糖尿病性心血管自主神经病变的特征之一，体位性低血压是指患者从卧位起立时收缩期血压下降30mmHg或舒张期血压下降20mmHg，患者可感头晕、心悸、大汗、眼前发黑、甚至昏厥。
糖尿病性心血管自主神经病变者患者从卧位站立时，血压调节反射弧受损，使去甲肾上腺素的释放量减少，未能代偿性地引起周围血管收缩；而肾上腺素的分泌量亦不足，心搏出量减少，以致收缩压与舒张压均有可能降低。
血糖的良好控制在心脏自主神经病变的治疗中有着至关重要的作用，而这种控制不仅在于合理降糖，也在于减少血糖波动。糖尿病患者如果时常出现一过性低血压，应注意改变体位时减慢动作速度，并可用一些营养神经、改善循环的药物。
糖尿病合并冠心病
糖尿病性冠心病是糖尿病重要大血管病变并发症之一，糖尿病患者往往表现出包括高血糖、高胰岛素、血脂紊乱及凝血系统异常在内的多种代谢异常，这些因素在冠心病的发生发展中发挥了很大的促进作用。糖尿病合并冠心病有如下临床特点：
与普通人群相比，糖尿病患者冠心病发病率高，发病年龄提前。流行病学调查显示，糖尿病人群心血管病的发病年龄比非糖尿病人群提前5～10年，糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高2～4倍。许多肥胖2型糖尿病患者年纪轻轻便罹患高血压、冠心病，甚至因急性心肌梗死而导致猝死。
女性糖尿病患者性别保护作用消失。在普通人群中绝经前女性的冠心病发生率明显低于同年龄男性，而在糖尿病患者中这种性别差异消失。
与普通人相比，糖尿病患者合并冠心病往往病变程度重、预后差。糖尿病性冠心病往往冠脉病变广泛，常多支受累、斑块严重，易发生多发心肌梗塞和大面积梗塞，支架再狭窄发生率也高。
无痛性心梗发生率高，这也是这类患者猝死的主要原因之一。普通冠心病患者在心肌缺血缺氧时，组织会产生大量的乳酸，从而刺激心脏的感觉神经，产生疼痛（即心绞痛），所以急性心肌梗死时会有心前区剧烈疼痛，但约42%的糖尿病患者因为存在神经病变，感觉神经敏感性减退，患者感觉不到疼痛，可能发生无痛性心梗。患者发生心肌缺血时，可能只出现一些非心脏指向性的非典型症状，如突然晕厥、恶心、呕吐或仅感到疲乏等，这种无痛性心肌梗塞由于症状不典型，且隐匿，极易被漏诊或误诊，如果未得到及时诊治，很容易可能导致猝死。
与普通冠心病患者相比，糖尿病患者合并冠心病时，其病情更加复杂。由于病情的隐匿性强，治疗难度更大。因此，糖尿病患者即使无心血管病相应症状，医院体检（如血糖、血脂、血压、心电图、心脏超声等等），做到早期发现、早期干预。在治疗上，应采取生活方式干预与药物治疗相结合，除了要合理控糖之外，还要全面控制各种心血管危险因素，包括降压、调脂、减肥、戒烟等等。
糖尿病性心肌病
糖尿病性心肌病作为糖尿病的并发症之一，是糖尿病患者发生的特异性心肌病变，糖尿病性心肌病的发病机制尚未完全阐明，代谢紊乱、微血管病变、心肌间质纤维化、心脏自主神经病变等均可能参与其发生发展。一般来说糖尿病性心肌病有如下特点：
早期的损伤以心脏的舒张功能减退为主，但收缩功能的降低较其它的心肌病更重，其心肌的损伤比一般的继发性心肌病更严重，一般的继发性心肌病如扩张性（原发性）心肌病假设与糖尿病心肌病的心腔一样大小，那么糖尿病性心肌病的临床症状一定更重，心功能降低的情况更重，心功能不全更难控制。
心力衰竭为糖尿病性心肌病的主要临床表现。早期多有劳力性呼吸困难，表现为体力劳动时喘气和易疲劳，间或发生胸闷或心绞痛，但典型心绞痛并不多见，绝大多数为持续性顽固性胸闷等。心肌病进展时，临床表现与大多数典型扩张型心肌病的心衰表现相似，如疲乏、呼吸困难、端坐呼吸、胸痛、心悸、下肢水肿等。
糖尿病性心肌病患者冠状动脉微血管的病变较重。糖尿病是动脉硬化心血管疾病的重要危险因素，不仅会损伤大的冠状动脉，对中小冠状动脉和微冠状动脉都会有严重的损伤，所以心肌的供血较其它原因引起的冠心病可能更为短缺，从而导致心肌细胞的功能受到的影响更重。
实际上糖尿病性心肌病诊断有时是困难的，因为糖尿病患者合并高血压或无症状性冠心病者较多,尤其是长期高血压本身可引起左室增大，甚至导致心力衰竭，与糖尿病的代谢紊乱引起的心肌病在临床上难于明确区分开来。关于糖尿病合并冠心病和糖尿病性心肌病的鉴别可参考下表：
表糖尿病性心肌病与糖尿病合并冠心病的鉴别
本病早期诊断、及时给予恰当的治疗，有助于改善预后，影像学检查对于糖尿病性心肌病的诊断有重要价值，能及时发现室壁肥厚以及舒张功能障碍。
糖尿病性心肌病合并多种危险因素、发病机制复杂，因此积极防治可以降低糖尿病的病死率、提高患者生活质量！由于目前没有特效治疗方法，因此临床医生应加强对患者的教育，督促糖尿病患者严格控制血糖?血脂?血压，同时根据患者的个人情况给予适当的药物治疗?
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本文作者丨医者仁心仁术
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主治医师徐乃佳
责任编辑丨Amelia