导语：动脉粥样硬化（AS）是心血管疾病的关键发病机制，可导致心肌梗死、心绞痛、缺血性心脏病、缺血性脑卒中、中风等心血管疾病（CVD）的发生。动脉粥样硬化性心血管疾病已成为全球主要的公共卫生问题，即使在医疗水平十分发达的现在，心血管疾病在全球的死亡率依然没有降低，反而成为全球人口发病率和死亡率最高的主要原因。
01长时间作用于血管内皮后会引起内皮损伤，诱使动脉粥样硬化的发生
1、动脉粥样硬化的形成与发展
健康的动脉血管壁分为三层，从管腔内到外依次为内膜、中膜和外膜，血管内膜由内皮和内皮下层组成；中膜由胶原纤维、弹性纤维和基质组成；外膜则是由含有弹性纤维和胶原纤维的结缔组织组成。
其中，内膜是最薄的一层，健康的血管内皮由一层紧密排列的内皮细胞组成，表面光滑，既减少了细胞粘附又为血液流动提供了良好的环境。血管内皮不仅充当了血液和组织屏障的角色，同时还被赋予了多重功能，如：
（1）调节血管通透性，实现血管内物质选择性进入组织。
（2）平衡凝血系统，保障血液的流动性。
（3）抑制血管壁细胞的增殖和移动。
（4）调节血管平滑肌功能，控制血管收缩及舒张。
（5）感知血液流动产生的剪切力。
（6）参与血管生成和免疫活动等。
因此，内皮功能一旦发生障碍将会诱发多种疾病的产生，其中便包括动脉粥样硬化的发生。AS主要形成于直径大于3mm的大中动脉的内膜（动脉内皮和内弹力层之间的位置）。
常见的AS发生的位置有近心端的大主动脉、腹主动脉、冠状动脉、肾动脉、颈动脉、脑动脉等。尤其在动脉分叉处，该位置的血流易发生非层流的紊乱状态，长时间作用于血管内皮后会引起内皮损伤，进而诱使动脉粥样硬化的发生。
众所周知，AS是一种慢性炎症性疾病，它的发病机制是一个渐进的过程，与内皮损伤、炎症反应、脂质沉积和氧化应激等均有关。内皮功能障碍被认为是AS发病机制中的早期事件，血管内皮发生功能障碍后会刺激内皮细胞产生促炎因子（NO）、粘附分子（血管细胞粘附分子1、细胞间粘附分子1和E-选择素）、趋化因子（单核细胞化学蛋白1，MCP-1）和生长因子。
单核细胞受趋化因子的诱导与粘附分子结合并附着在内皮细胞上，迁移到内膜后分化为巨噬细胞。此时，在病变部位富集的巨噬细胞会启动局部血管炎症反应，产生更多的MCP-1和其他炎性因子来招募更多的单核细胞进入内膜中。
血液中的胆固醇与内皮细胞结合并通过受损的内皮细胞渗入内皮细胞下层被巨噬细胞产生的活性氧（ROS）氧化，进而被内膜中的巨噬细胞摄取，当脂质摄取量超过流出量时，形成富含脂质的泡沫细胞，这是AS早期阶段的标志。
2、分型
根据动脉粥样硬化斑块的状态，将其分为了稳定和不稳定（易碎）性斑块。稳定性斑块的纤维帽比较厚，脂核小，不容易发生破裂，随着AS的发展易形成重度狭窄或者闭塞，但也有可能转变为易碎斑块。
易碎斑块的特点是纤维帽较薄，或者斑块内存在炎症细胞。基质金属蛋白酶（MMP）的存在被认为是诱使纤维帽变薄并破裂的主要原因，MMP可以降解细胞外基质及纤维帽，增加斑块的不稳定性。
炎症细胞的存在促使斑块内新血管的生成，而这种血管十分脆弱，容易发生斑块内出血，导致斑块破裂。斑块破裂后与血液接触形成血栓，并在凝血酶和纤维蛋白的参与下进一步加剧，斑块的破裂是临床上诱使心血管疾病死亡的主要原因。
02了解动脉粥样硬化的致病因素，现如今心血管疾病的发病率显著提升
1、血脂
“Atherosclerosis”一词来源于希腊语“athera”和“sclereni”，意思分别为“粥”和“硬化”，描述的是血管壁上附着的黄色的粥样的脂质堆积和病变部位血管变硬的表观现象，这是过去一个世纪人类对该疾病最初的认识，而且认为脂质沉积是AS唯一的病因。
血浆中所有的脂类统称为血脂，包含类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）和中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）。其中，胆固醇又包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）和乳糜颗粒，VLDL可以转化为LDL。脂质代谢异常导致血脂升高，其中的LDL被认为是导致AS疾病的主要原因。
LDL进入内皮下层被氧化为氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL），可进一步激活内皮细胞和血小板，加重内皮功能障碍，促进泡沫细胞形成和平滑肌细胞的迁移和增值，从而加快AS的进程。
有研究证明，功能障碍的HDL表现出异于正常HDL的功能，可加速炎症及斑块的发展。血液中胆固醇含量过高的主要原因是饱和脂肪、不饱和脂肪和胆固醇的过多摄取。随着生活方式和膳食结构的改变，高脂血症的发病率不断升高，导致AS等心血管疾病的发病率显著提升。
年，美国心脏协会的生活方式管理指南倡导通过调整饮食模式来降低总胆固醇的摄入量，建议适当提高蔬菜、水果和全谷物的摄入，减少红肉、饱和脂肪和反式脂肪的摄入，以坚果、植物油代替动物油。
2、炎症
慢性炎症是一种病理状态，可引发大量的疾病，其中便包括动脉粥样硬化。血管炎症是AS的病理核心，炎症贯穿AS发展的整个过程，包括斑块的形成与发展，同时在AS并发症中也起着关键的作用。
巨噬细胞吞噬脂质后会激活NLRP3炎性小体，促进炎症细胞因子IL-1β和IL-18的分泌，导致循环细胞的附着和迁移以及血管渗透性增加，刺激斑块的发展。传统观点认为，AS炎症始发位置在血管腔内部。
研究表明，血管外膜炎症的发生早于管腔内部，甚至影响内膜的炎症活动，并在AS的发生和发展中起到重要的推动作用。血管周围脂肪组织与血管直接相连，可实现与血液之间的交换，人们认为血管周围脂肪组织炎症的发生起源于血管内部，炎性因子和氧化产物通过血管诱使组织炎症的发生。
但事实并非如此，血管周围脂肪组织的炎症反应、氧化应激、细胞因子和趋化因子通过内分泌途径进入血管内部，参与AS的发生和发展。以上研究均表明，诱使AS发生的炎症不只局限于血管内部，与血管紧密相连的周围组织的炎症同样是AS发生的诱因。
结语：ASCVD已成为全球主要的公共卫生问题，即使在医疗水平十分发达的现在，CVD在全球的死亡率依然没有降低，反而成为全球人口发病率和死亡率最高的主要原因，而且未来10年心血管病患病人数仍将快速增长，ASCVD的负担在实现长期健康生活的全球挑战中仍将居高不下。