大家好，我是心血管屋王医生。
今天呢，给大家讲解一下，另外一种类似“心绞痛”疾病，临床上称之为“冠状动脉肌桥”，简称心肌桥。
提到心肌桥，不得不说一下，什么是冠心病？
冠心病，全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉发生粥样硬化而引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。
根据冠状动脉狭窄的程度，以及病理生理的变化等，常常可以分为稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛，以及心肌梗死等，其临床表现也是多种多样。
而稳定型心绞痛在临床上较为多见，也称劳力性心绞痛，其最典型的特点是：阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要位于胸骨中上后，并可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。
而临床上，还有另外一种类似“心绞痛”疾病，也会让人产生胸闷、胸痛等症状，那就是：心肌桥。
第一个问题：什么是心肌桥？
心肌桥是一种先天性的冠状动脉畸形，指一段本应走行于心外膜的冠状动脉穿入心脏的肌层内，这段冠状动脉被称为壁冠状动脉或隧道动脉，覆盖其上的心肌则被称为心肌桥。
故，因为壁冠状动脉是掩藏在心脏的肌层内，当心脏收缩的时候，这段血管就会被心肌挤压，造成壁冠状动脉狭窄，当心脏舒张的时候，心肌也随着松弛，而壁冠状动脉也就恢复成原样，在医学上称之为挤牛奶现象。
再说明白一点，就是：正常情况下，冠状动脉的主干血管，都是分布在心脏表面上的，然后通过微血管朝里面供血，这就像树木一样，地面之上是树干，地面之下是树的根系，根系比树干细的多。当血管发生变异，主干血管穿过心脏表面，进入心肌内部，再从心肌内部传出来，有种火车过隧道感觉，当心肌发生收缩时，隧道被挤压变小，这段血管也被挤压变细，故，这个血管就称为壁冠状动脉或隧道动脉，覆盖其上的心肌则被称为心肌桥。
再举一个很形象的例子。就是汽车压过路上的水管道，当车轮子压在管道上的时候，远处的水流就变小，当车子离开的时候，水管道恢复原样，水流也就恢复正常了。
第二个问题：心肌桥具体有什么症状呢？
心肌桥的临床表现与心肌桥的长度、肌束厚度、收缩期肌桥对壁冠状动脉的压缩程度，以及是否合并动脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛等因素有关，其临床表现差异很大。
故，心肌桥患者既可以表现为稳定心绞痛、变异性心绞痛，或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征；也可以表现为在心肌桥的基础上发生冠脉痉挛、血栓形成或冠脉夹层等引起的急性冠脉综合征。
另外，心肌桥也可表现为心律失常，如室性或室上性期前收缩、室上性或室性心动过速或房室传导阻滞等。严重时可发生心源性休克，甚至猝死。
第三个问题：如何诊断心肌桥？需要做一些什么检查？
心肌桥的诊断方法包括：冠脉计算机断层扫描血管造影、冠状动脉造影、CT-血流储备分数、冠状动脉血管内超声，以及光学相干断层显像等。
其中冠脉计算机断层扫描血管造影最为常用，尤其对表浅型的心肌桥更加敏感，其次就是冠状动脉造影。
冠脉计算机断层扫描血管造影（就是我们口中说的，心脏CTA）对心肌桥的诊断标准：
覆盖冠脉的心肌厚度≥1mm且＜2mm诊断为浅心肌桥，
厚度≥2mm且＜5mm为深肌桥，
厚度≥5mm为极深肌桥。
00:09心肌桥在冠状动脉造影检查的特征性表现：收缩期压迫导致的狭窄，又被称为“挤牛奶现象”（见上图）。
根据前降支收缩期压缩的严重程度可以将心肌桥分为：
Ⅰ级，压缩程度＜50%；
Ⅱ级，压缩程度50%～75%；
Ⅲ级，压缩程度＞75%。
第四个问题：心肌桥该如何治疗？
根据指南推荐：对于有心肌缺血证据的心肌桥患者，首选药物治疗，目的是控制心室率：包括β受体阻滞剂，和（或）钙通道阻滞剂，也可联合使用伊伐布雷定等药物用以控制心室率。
对于存在明确心肌缺血证据的心肌桥患者，如果药物治疗效果不佳，可以考虑通过心肌桥松解术或心脏搭桥治疗。
注意：硝酸酯类药物可使心脏收缩期心肌桥对壁冠状动脉的压迫加重，故会导致缺血症状加重。故，除非合并有冠脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛的患者，对于单纯心肌桥患者不建议使用硝酸酯类药物。
另外，对于单纯的心肌桥是否常规服用抗血小板药物或降血脂药物，目前尚无相关证据。合并有粥样硬化性狭窄的心肌桥患者应考虑抗血小板治疗。
第五，最后一个问题，正常人的冠状动脉主支在心脏表面，小分支深入心肌内，这些小分支不也会受到心脏压迫，出现供血不足吗？这和心肌桥不就是一样的吗？
这话没错。
冠状动脉的细小分支大部分深埋于心肌组织中，在心室开始收缩时，由于心室壁张力，压迫肌纤维之间的小血管，可使小血管内的血流量明显减少，心肌深层小血管的血流还可能出现断流，甚至逆流。
在舒张期开始后，心肌对冠脉的压迫减弱或解除，冠脉血流阻力减小，冠脉血流量增加并在舒张早期达到高峰，然后逐渐减少。
这两者的区别就是，没有心肌桥的时候，冠状动脉主干内一直储存着血液，舒张期时，细小分支能很快得到血液补充，进入心肌细胞内。
但如果存在心肌桥时，由于主干血管被压迫，被压迫处的血管远段，所储存的血液变少，需在舒张期的时候进行重新充盈血液，然后再供应给细小分支血管。
有点云里雾里的吧，举个简单例子。
你有一个仓库，存满着货物，每周，不管谁来提货，你都能顺利提供足量的货物。
你朋友也有一个仓库，但是货物不满，每周有人过来提货，你朋友都需要等待公司总部配发货物过来，才能满足提货人的需求，有些客户等不及了，只提了一半的货物离开了，这就是供货不足，换在心脏上，就是心肌供血不足。
这样的解释，不知道能不能理解了。
好了，今天的讲解到此结束。
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