赵先生今年53岁，最近感觉自己走路时双腿出现麻木和疼痛的症状，休息时还感觉腿部发凉。
医院就诊，经过医生一系列检查后发现他血脂很高，已经达到高脂血症的诊断标准，再结合他的症状，最后确诊为动脉粥样硬化。
当腿部动脉出现粥样硬化后，粥样物质堵塞了腿部血管，导致腿部肌肉相对缺血，缺血后便会出现缺氧，当走路时耗氧量增加就会导致赵先生的症状。
为了防止病情加剧，医生开了他汀类降脂药。回到家后，赵先生开始上网查起这些药物来，发现网上说这些药物会引发糖尿病，他感到很害怕，于是找到了医生咨询，让我们来看看医生怎么说。
首先要明确一点，他汀是一类降脂药。有研究显示，当使用阿托伐和瑞舒伐他汀后新发生糖尿病的风险都增加了20%左右。但是匹伐他汀对血糖的影响很小。[1]
但是，对于所有他汀药物来说，药物剂量的增大和药物使用时间的延长也会使新发糖尿病的概率升高。
总的来说，不能说他汀类药物一定引起糖尿病，只能说这是一个概率问题，跟他汀的种类、剂量和使用时间有关。那么，它们是如何引起糖尿病的？
一、他汀类引发糖尿病的原因
胰岛素与糖尿病的发生密切相关，往往是胰岛素分泌不足后导致糖尿病。他汀类药物可以作用于胰岛素的分泌过程，导致胰岛素分泌过少甚至不足，引起糖尿病。
1.影响胰岛素的分泌过程
具体来说的话，细胞膜表面的葡萄糖转运蛋白2将胞外葡萄糖运入胰岛β细胞，然后在细胞内葡萄糖激酶作用下变成葡萄糖-6-磷酸，经过糖酵解后变成丙酮酸。
与此同时，线粒体内进行复杂的生物氧化过程，最终产生ATP（能量），此时细胞内的ATP增加，引起细胞膜上的钾离子通道关闭，此时细胞膜去极化，导致细胞膜上L型钙离子通道打开。
通道打开后，钙离子内流进入细胞内，引起胰岛素分泌。他汀类药物可以阻断L型钙离子通道，此时钙离子内流受阻，导致胰岛素分泌受阻。除了这种途径，它还有另外一种方式影响胰岛素的分泌。
他汀类药物不仅抑制HMG-CoA还原酶，还能抑制甲羟戊酸的合成，它是合成辅酶Q10的必需物，而辅酶Q10是上文所提生物氧化过程中的必要一环，因此，最终会导致ATP减少和胰岛素分泌受阻。
但有研究显示，不是所有他汀类药物都会导致ATP减少和胰岛素分泌受阻，如普伐他汀（40mg/d）对血浆辅酶Q10水平的影响不大。药物除了影响胰岛素的分泌，还会影响胰岛素的敏感性。
2.影响胰岛素的敏感性
我们都知道胰岛素是降血糖的激素，当我们进食后，血糖会迅速上升，然后在胰岛素的作用下，血糖会下降，并不是葡萄糖消失了，而是从血管里转移到组织细胞内了。
正常情况下，胰岛素与组织细胞（如心肌细胞、骨骼肌细胞和脂肪细胞）表面的胰岛素受体结合后，通过一系列蛋白活化和相互作用的信号传导后。
细胞膜上的葡萄糖转运体便活化了，将血管里的葡萄糖转运到细胞内利用。
研究表明，脂溶性他汀类药物能降低某些组织细胞中葡萄糖转运体4的基因表达，从而减少葡萄糖转运体4的总体量。
当转运体减少后，胰岛素作用于这些组织细胞时，进入这些细胞的葡萄糖将减少，引起血糖升高。阿托伐他汀和洛伐他汀已被证明可通过减少葡萄糖转运体4向细胞膜的转运而诱导胰岛素抵抗。[2]
胰岛素抵抗指需要比正常剂量更多的胰岛素才能把血糖降下来。目前学术界认为，胰岛素抵抗是导致糖尿病的重要原因之一。
其次，他汀类药物还会诱导胰岛β细胞的凋亡。
3.诱导胰岛β细胞的凋亡
他汀类药物通过抑制内源性胆固醇来降血脂，但它还可能促使外源性胆固醇激活胰岛β细胞内有害的免疫炎症反应，导致β细胞的损伤。
除此之外，他汀类药物还可通过降低瘦素和脂联素水平诱导β细胞凋亡。由于β细胞能合成和分泌胰岛素，当细胞受损时，胰岛素的分泌会减少。
综上所述，他汀类药物影响血糖的机制较多，有导致新发糖尿病的风险。
是否应用他汀类药物治疗，简单来说，要看药物对患者是利大于弊还是弊大于利，从目前来看，对于大多数人来说都是利大于弊。
且目前尚无研究报告他汀类药物可增加糖尿病并发症的发生风险，他汀类药物对心血管事件预防治疗的一线地位仍然不可撼动。[3]
相信看到这里，很多人还是感到很多疑问，接下来看看医生给高血脂人群的一些详细用药指导。
二、给高血脂人群的用药指导
（1）用药前
当体检发现血脂超过正常范围时，医院就诊，要开始慢慢改变生活方式，少吃油脂多的食物，戒烟戒酒。体脂率高于自己正常水平的要开始减重，多做有氧运动。
这种方式是降血脂最好的办法，但是，当效果不佳时要及时就医，防止冠状动脉和脑动脉的粥样硬化出现。
（2）用药时
当使用他汀类降脂药物时，上述工作仍然要同步进行，可以尽量不使用阿托伐他汀和洛伐他汀（引起糖尿病的概率相对更高），使用对血糖影响更小的普伐他汀。
值得注意的是，他汀类药物根据降脂强度可分为高、中、低三个水平，如果你的血脂很高，可能就要用到高强度的他汀，如阿托伐他汀，尽管它有引起糖尿病的风险，但它对于患者来说是利大于弊的。
在使用药物时，首先要注意不与一些发生相互作用的药物合用（不同的他汀略有不同），比如利福平、茶碱类、大环内酯类、胺碘酮、环孢素、红霉素和秋水仙碱等药物。
但是，辅酶Q10与他汀类药物联合使用可降低他汀类药物导致不良反应（肌痛）的发生率。
接着要注意不与一些发生相互作用的水果合用，如柚子、桔柚、酸橘和酸橙。它们会与某些他汀药物竞争体内的CYP3A4酶，这个酶用于代谢他汀药物。
如果酶被竞争，就会导致他汀药物在体内存留时间过长，造成其不良反应增加！[4]
与此同时，要注意用药的剂量和时间，剂量不可过大，时间不可过长，因此还建议有条件的患者在使用药物的一段时间内，最好经常监测血糖。
除了要