年，Puol和Sigmart将第一枚冠脉支架植入人体，开创了冠心病治疗的新纪元。然而，随着支架植入术的日益成熟，高致死率的支架内血栓并发症日益引起人们的
SCAD在临床上表现为稳定型心绞痛，是不稳定病变，主要是由劳累引发心肌缺血，导致胸部及附近出现不适感。其特点为阵发性前胸压榨性窒息感，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，或放射至右臂和两臂的外侧面或颈部与下颌部。疼痛发作的频率、性质、部位、程度和持续时间在1～3个月内无改变。SCAD患者的冠状动脉均有固定性阻塞病变，至少1支大冠状动脉狭窄在50％以上，多支较单支病变更常见。缺血相关血管狭窄多在70％～95％之间，当狭窄超过90％时，均形成良好侧支循环。
虽然最新指南未将PCI治疗作为SCAD患者的优先推荐治疗方案，但许多研究仍表明PCI对SCAD患者具有良好疗效。年发表在Circulation杂志上的研究显示，多数SCAD患者接受PCI术治疗后，死亡率、心梗率及再次血运重建率均降低。在年ESC大会上发布的FAME-2研究结果显示，与单纯药物治疗相比，在FFR指导下对SCAD患者施行PCI手术，患者死亡、心梗复合终点发生率可降低44％。
《门诊》：针对采用择期PCI手术的SCAD患者，替罗非班的应用是否能改善其长期预后？GPI的应用是否存在个体化应用的相关策略？
刘斌教授：
PCI手术过程中球囊、支架的使用会对血管壁造成损伤，使胶原暴露，血小板活化、聚集并黏附在损伤局部，最终促使支架内血栓的形成。复杂介入手术（多支架，长支架）会增加血栓形成风险。急诊术中和围术期是血栓高发期，因此充分抗血小板治疗非常重要。
抗血小板治疗作为PCI术的“基石”，需要我们采取更积极的抗血小板药物治疗策略，比如强化替罗非班（艾卡特?）的应用。根据指南，急性心梗做急诊PCI几乎都具备使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）的条件，医院能得到足量和广泛的使用。针对我国替罗非班存在的临床使用不够，地区差异大的现象，提高医师用药意识是主要应对策略。对双联抗血小板治疗不充分的患者，急性冠脉综合征患者尤为需要Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂类药物。对稳定心绞痛患者，统计数据显示多支和三支病变比例更高，没有充分的用药会带来严重后果。国内医师使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂不充分和多数极度抽样误差有关。例如，医师在用药后出现个别临床出血事件随即叫停其临床使用。对于这样的极端个案，我们需要大样本、随机的临床试验来证实Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的安全性和有效性，这是我们正在进行的临床试验的初衷。
在短期获益方面，研究表明，替罗非班的应用能改善SCAD患者的长期预后。年发表于JACC杂志的TOPSTAR研究显示，即使使用了阿司匹林和氯吡格雷预处理，仍有高达74％的稳定型心绞痛患者在PCI术后48h内肌钙蛋白呈阳性；而接受氯吡格雷治疗的患者在术前联用替罗非班则能抑制血小板功能和减少肌钙蛋白（图1），且PCI术后9个月随访结果显示替罗非班组死亡、心梗及TVR事件发生率明显降低（图2），有近期获益。
随后，年发表的TOPSTAR研究的5年随访结果补充了应用替罗非班长期获益的结果。数据显示，5年随访与9个月随访结果一致，且择期PCI患者应用替罗非班相比对照组能够长期持续减少死亡、心梗和再次血运重建事件的发生率（图3）。试验证明替罗非班可以对SCAD患者PCI围术期进行有效血小板抑制，降低长期死亡风险，具有远期获益。
PCI围手术期强化抗栓治疗是PCI成功的重要保障，强化抗栓治疗的目的在于降低PCI围手术期缺血事件发生率且避免出血事件的发生，以平衡“抗栓”与“出血”为最终目标。因此，要求医师在临床工作中采取个体化治疗方案，区别对待SCAD、不稳定型心绞痛、心肌梗死病例。不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死、猝死之间的临床表现，需要对患者实施抗血小板药物治疗和PCI手术联用方案。对高危SCAD患者，在PCI围术期应用替罗非班（艾卡特?）起效迅速，可明显改善预后。根据最新指南，对心梗患者，应在PCI术前判断是否有高血栓负荷，再确认是否实施给药。
《门诊》：一些复杂冠脉病变对医师的PCI技术有很高要求，也需对围术期强化抗血小板治疗的策略。最近在CatheterizationandCardiovascularInterventions上发表了PETITION研究，对此您有何解读？
刘斌教授：
稳定型冠心病按病变复杂度主要分为单支病变、双支病变、三支病变、左主干病变和多支病变等复杂病变。PETITION研究主要
我们在进行一项真实世界的clinicaltrial。研究
就剂量而言，我们按国际标准公斤体重25μg/kg给药，对出血高危病例（如高龄）减半给药剂量。研究分为正常剂量组、减半剂量组和对照组。正常剂量组使用0.15μg/（kg·min）替罗非班（艾卡特?）术后维持18～24h，减半剂量组使用0.μg/（kg·min）替罗非班维持24～36h。观察时间为住院期间和之后随访，该试验对比替罗非班对PCI病例的个体化应用，探索最优剂量及用法方案以期降低全因死亡、再梗、紧急靶血管血运重建、卒中事件和出血事件发生率。目前该研究已入组例以上，预期在明年会有相关文章的发表。在安全性方面，现在出血的结果多为应激性出血，主要发生在心梗患者病例，在慢性病例上出现极少。
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