冠心病的二级预防，对于已有冠心病的患者，须严格控制危险因素，防止心血管事件复发和心力衰竭，能有效降低冠心病的致死率和致残率，改善生存和生活质量。冠心病二级预防措施包括非药物干预（治疗性生活方式改善和运动康复）与药物治疗以及心血管危险因素的综合防控，这些措施相结合有助于最大程度改善患者的预后。本期我们总结了由中国心血管病预防指南（）写作组和中华心血管病杂志编辑委员会最新发布的《中国心血管病预防指南（）》中关于冠心病二级预防相关药物的治疗使用，以期帮助各位心血管医师在临床应用时更加方便。
改善预后的药
01
抗血小板治疗
若无禁忌症，冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75~mg/d）治疗。因存在禁忌症或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。接受PCI的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少12个月；氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者，用替格瑞洛或普拉格雷作为替代。
02
ACEI和ARB
绝大多数慢性冠心病患者都能够得益于ACEI的长期治疗，但得益程度与患者的危险程度有关。对于无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治疗获益更多。因此建议，若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者，可服用ARB类药物。
03
他汀类药物
除有效降低TC及LDL-C水平，他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证，长期使用他汀类药物，使LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）是合理的。
抗心肌缺血的药物
01
硝酸酯类
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸酯类药与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反应。
02
CCB
对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药物。地尔硫?和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂和长效CCB联合用药比单用一种药物更有效。两种药物联和应用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类CCB地尔硫?或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显。对老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者应避免合用。
03
其他治疗药物
曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防心绞痛的发作，长期治疗可改善心绞痛症状。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的双重作用，同时也是联合治疗的主要药物。尽管目前，对于无心肌梗死或者急性冠脉综合征（ACS）病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守。但仍建议若无禁忌证，冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β受体阻滞剂，以改善预后,并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。需要注意的是，若用药后患者出现有症状的严重心动过缓（心率50次/min），应减量或暂停用药，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。
说明
参考资料：
1.中国心血管病预防指南（）写作组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南（）.中华心血管病杂志年1月第46卷第1期.
本文来源：嘉音
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