（张老师）
心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的、以胸痛为表现的临床综合征。控制心绞痛症状的药物主要硝酸盐类药物、β受体阻滞剂及钙拮抗剂，以及其它改善心肌代谢或微循环等药物。在心绞痛患者的诊治过程中，要充分发挥这些药物的作用，临床医生需要充分了解患者的临床特点，针对患者病情，合理用药。小编总结了相关的要点，供大家参考。
一
心绞痛发病机制不同，用药有区别
临床医生要针对心绞痛的不同发病机制选择适当药物。心绞痛分为三种类型，其中劳力型心绞痛是最常见的一种类型，其病理基础是冠状动脉粥样硬化导致了冠脉血管狭窄，心肌供血量降低，平时没有出现心绞痛，原因在于静息状态下心肌耗氧量较低，可以维持心肌血氧供需平衡。患者在体力活动、劳累之中心肌血氧消耗增大，而狭窄的冠脉血管不能及时输送血液，增加血氧供应，导致心肌血氧供需失衡，导致心绞痛发作。
由此可见，心绞痛的治疗要通过两种途径：降低心肌组织对氧的需求量和增加冠状动脉的血流量从而增加氧供应。
治疗药物包括一线治疗药物（β受体阻滞剂/CCB、短效硝酸酯类药物）、二线治疗药物（长效硝酸酯类药物、伊伐布雷定/尼可地尔/雷诺嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物），可根据患者的并发症/耐受性，必要时将二线药物作为一线治疗药物。
就降低心肌耗氧量而言，如无禁忌，最理想的药物是β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂能够阻断心脏β肾上腺素能受体，减慢心率，抑制心肌收缩力，血压下降，心肌耗氧量显著降低，从而促使心脏组织的血氧供需恢复平衡，增加患者运动耐量。建议小剂量开始，逐步增加至目标剂量。
如β受体阻滞剂改善不明显或不能耐受，以及血管痉挛性心绞痛患者建议使用钙离子拮抗剂（CCB）和硝酸酯类药物。CCB通过阻滞Ca2+通道，抑制Ca2+内流使心肌收缩力下降，心率减慢，血管平滑肌松弛，血压降低，降低心脏负荷，心肌耗氧量降低。目前国内外指南推荐使用具有明确临床研究证据的长效二氢吡啶类CCB，避免使用短效CCB。以硝苯地平为代表的钙离子拮抗剂能够显著扩张冠状动脉和外周小动脉，对变异性心绞痛有显著效果。而非二氢吡啶类CCB中，地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌证患者的替代治疗。除非病人有明显的窦性心动过缓或其他慢性心律失常，劳力型心绞痛病人不宜首选单独使用硝苯地平。少数劳力型心绞痛患者单独使用硝苯地平导致心绞痛恶化，原因在于硝苯地平能够导致反射性心率加快，心肌收缩力加强，血中儿茶酚胺水平升高，使心肌对血氧需求增加。
就增加冠状动脉的血流量而言，硝酸酯类药物能够选择性扩张较大的心外膜血管，输送血管及侧支血管，促使心内膜下区域、缺血区的血液灌注显著增加。自发型心绞痛是由于冠状动脉痉挛导致心肌血氧供应降低，硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂都这类心绞痛有明显的治疗作用。
混合型心绞痛患者兼有劳力型与自发型心绞痛发作，应该针对实际情况，联合应用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及硝酸酯类药物。
二
选择药物，兼顾患者的合并症
有些心绞痛患者，还伴发多种疾病，在心绞痛的治疗过程中，临床医生要注意考虑患者的合并疾病，评估患者的综合病情，选择适当的药物。例如，心绞痛患者合并了缓慢型心律失常，在选择药物时，应该避免β受体阻滞剂；心绞痛患者出现了心功能不全，这类患者要选择硝酸酯类药物，不仅对心绞痛的治疗有益，也能进一步改善心功能。
三
联合用药能够增加疗效
在心绞痛的治疗过程中，临床医生要充分评估患者的病情，根据患者的病情需要适当联合用药。
如β受体阻滞剂与硝酸酯类药物联合，硝酸酯类药物降低后负荷后，反射性地增加交感神经紧张度，引起心动过速，β受体阻滞剂可予以抵消；β受体阻滞剂显著减慢心率后，降低心肌收缩力总体降低了心肌耗氧，但心率的降低可能增加左心室容量、舒张末期压力和室壁张力，从而增加心肌氧耗，应用短效硝酸酯类药物可克服这一不利因素。
β受体阻滞剂与硝苯地平联合及硝酸酯类药物与硝苯地平联合均能增加治疗效果，在最大程度上相互抵消副作用。需要强调的钙离子拮抗剂-维拉帕米与β受体阻滞剂的副作用大致相同，禁忌联合使用静脉制剂，对其口服制剂的联合也要保持谨慎。
四
药物剂量和用药时间要重视
在心绞痛的治疗过程中，药物的剂量要因人而异，根据患者的具体病情，及时调整用药的剂量和用药时间。如短效硝酸酯类药物多用于心绞痛发作时临时缓解症状，长效硝酸酯类药物不宜用于急性发作，但长期持续使用时要注意预留足够无药时间，避免耐药性发生。而β受体阻滞剂一般遵循小剂量开始，逐渐增加剂量，最终达到药物的最佳治疗效果，并且最大程度降低药物的不良作用。
不同类型的心绞痛有不同的发病规律，不同的患者，其个体化差异也很大，因此，临床医生要重视不同患者的药物剂量和用药时间。
清晨起床是心绞痛高发时间段，劳力型心绞痛患者，在从事轻体力活动时（起床、洗漱及散步）情况下或许都能导致心绞痛发作，因此，劳力型心绞痛患者应该重视起床前用药。
变异型心绞痛的发作时间通常在夜间或凌晨，这类患者应该在睡觉前服用药物或者家属订制固定时间提醒患者服用药物。
五
注意药物的不良反应及禁忌
具体药物的不良反应及禁忌请参考药物说明书，因为要总结起来太多，在这里仅举几个例子，比如β受体阻滞剂禁用于严重心动过缓及严重的传导阻滞、肺水肿、哮喘发作期等；CCB类药物在血压低的患者中也应尽量避免；因为硝酸酯类药物降低心脏前负荷，减少左室容量，会进一步增加左室流出道梗阻程度，所以肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛不宜使用，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量，有发生晕厥甚至猝死的风险。
六
小结
当然，本文仅指出了针对心绞痛症状的用药，在冠心病的治疗中，我们还需要除外禁忌症后，应用抗血小板类药物，抑制血小板活性，降低冠状动脉血栓形成几率，减少心肌梗死风险；他汀类药物，稳定冠脉斑块，减少斑块破裂风险；ACEI/ARB抗心肌缺血、改善心功能、改善左室重构等。
以上，几点总结可能还不够全面，在临床中患者的病情千变万化，还是需要针对具体病情，综合患者年龄、性别、诊断、合并症、身体情况、个人史、工作史、心理因素等等问题，具体应用，注意个体化用药。
说明本文作者：丁香花
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