很多患者一旦出现了“心绞痛”，就会将自己划入“冠心病”的行列。确实，临床工作中接触到的心绞痛患者大多为冠心病所致，但我们应该知道心绞痛并不等同于冠心病。
作者：金迪王玉伟
单位：*医院心血管内科
首先，我们一起来回顾二者的定义：心绞痛是由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起，主要表现为发作性胸痛或胸部不适。冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。
虽然心绞痛是冠心病最常见的症状，但出现心绞痛症状的患者并非都患有冠心病，约有10%易被误诊为冠心病。今天就跟大家一起来探讨那些少见却不能被我们忽视的心绞痛原因。
接下来，我们看一个病例。
患者40岁男性，5年前情绪激动后出现心前区疼痛，疼痛呈针刺样，伴心悸、头痛、大汗、呼吸困难，休息5分钟后缓解，否认眩晕、黑朦，否认咳嗽、咳痰，否认反酸、烧心，否认恶心、呕吐，否认腹痛、腹胀等症状。患者未行诊治，于活动或劳累后反复出现心前区疼痛，偶有左肩部放射痛，休息5~10分钟后缓解。1周前患者手提重物时突发心前区疼痛，伴心悸、大汗、呼吸困难，取蹲踞位后约30分钟症状缓解。患者今来诊，门诊以“胸痛查因”收住。病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠良好，大小便正常，夜间可平躺入睡，否认夜间阵发性呼吸困难。患者否认高血压、糖尿病、心脏瓣膜病等病史，否认传染性疾病，否认吸烟、饮酒史，母亲曾诊断“肥厚型心肌病”。
入院查体：体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸19次/分，血压/76mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，心律齐，A2＞P2，胸骨左缘3~4肋间可闻及收缩期喷射样杂音，腹部平软、无压痛，未闻及血管杂音，双下肢未见水肿。
辅助检查：
1.心电图：窦性心律，下壁异常Q波。
图1心电图示窦性心律，下壁异常Q波
2.心脏彩超：左室心肌非对称性肥厚，以室间隔基底段为著，最厚处约30mm，静息状态下未见节段性运动异常，收缩期二尖瓣前、后叶及腱索前向运动（“SAM”征）致左室流出道梗阻，左室流出道最大压力阶差约90.3mmHg。
3.冠脉造影：冠脉分布呈右冠优势型，左右冠脉未见明显狭窄，间隔支粗大。
看到这里，真相已经浮出水面。虽然我们最初可能被患者的症状或心电图（下壁和/或侧壁导联出现深且窄的Q波可由室间隔肥厚引起，但常被误诊为心肌梗死时的病理性Q波，需注意：肥厚型心肌病时的Q波更深、更窄）所迷惑，但如果详细采集患者的心脏病史和家族史，同时结合各项影像学检查，明确诊断并不困难。
心绞痛不是冠心病的“专属”，25%~30%肥厚型心肌病患者也会出现胸痛不适的症状，多呈劳力性胸痛，也有不典型的疼痛持续发生且发生于休息时及餐后，但冠状动脉造影正常。
心绞痛的原因不同，其治疗策略也有天壤之别。如果不能及时发现病因，即使简单的对症治疗也可能暗藏极大的危险。
对于肥厚型梗阻性心肌病患者，应避免使用动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂等。左心室流出道梗阻的治疗包括药物（β受体阻滞剂、维拉帕米、丙吡胺等）治疗、经皮室间隔心肌消融术、外科室间隔心肌切除术、植入永久起搏器。
除肥厚型心肌病之外，主动脉瓣疾病、梅*性主动脉炎以及贫血等疾病也会诱发心绞痛，我们将在后续的文章中继续与大家分享和探讨。
参考文献：
中华医学会心血管病学分会中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南编写组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.,45(12):-.
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