作者：曾昭耆教授
他怀疑自己得了心梗
患者男性，79岁，某科学院离休中层干部。因心前区持续性疼痛2天来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。曾有医生查体示血压/70mmHg，心率64次/分，未予诊断。患者因怀疑自己为“心肌梗死（心梗）”，遂来急诊就诊。心电图示第一度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药物，申请心脏核素扫描及动态心电图（Holter）检查。
患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹，自疑仍有心梗。患者认为“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊，要求收入院，给予更有效的治疗。入院查体于左胸第4~5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2~3mm，前沿至胸骨正中，后方沿4~5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。诊断为带状疱疹。
案例二
北京，11月初，气温已低，但尚未供暖，一位女患医院门诊。那位医生好心照顾病人，因为怕她冷，就没有让她解开衣扣，只是把听诊器从衣服下面伸进去听诊，并给她开了药。
病人症状没有减轻，1周后又来看病。我解开她的衣服一看，是典型的带状疱疹。病人有点怪上次的医生没有好好为她检查，我向她解释说，也可能那时皮疹还没有出现。
由于临床工作本身的高度复杂性，误诊有时很难避免。不少情况下，医生对主诉心前区疼痛不适的患者，都重视常规心电图检查却忽视了病史及查体。其实我们知道，即使心电图正常也难以除外心绞痛。因此往往由于怕漏诊，就倾向于诊断为冠心病。但实际上却可能因此漏诊了皮肤、皮下、胸壁肌肉、肋骨的病变，以及肩周炎、颈椎病等其他心外疾病。
疼痛是一个主观症状，医生只能听病人诉说。当然，如果医生对上面这两位病人仔细询问病情，认真查体，很可能发现疼痛部位很表浅，轻轻抚摸、甚至病人自己的衣服摩擦也会引起疼痛，也许会觉得和内脏的深部疼痛不大一样。
带状疱疹出疹前可能有轻度乏力、低热、食欲不佳等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感。由于可发生在胸背、腰腹或头面、四肢等不同部位，除可被误诊为心绞痛外，也常有被误诊为胸膜炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎甚至眼科、口腔科疾病的情况。因此，医生必须认真收集病史、仔细查体，进行缜密的临床分析，才能避免这类错误发生。
来源：《中国医学论坛报·全科医学周刊》
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