近期，Circulation杂志刊载了《重新评估缺血性心脏病：冠脉微血管功能障碍（CMD）在心绞痛发病机制中的基础作用》一文。文中指出，CMD在心肌缺血和心绞痛中起着关键的致病作用。文章介绍了CMD的四种类型以及微血管性心绞痛（MVA）的诊断标准。
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文章讨论了CMD在缺血性心脏病发病机制中的基本作用，微血管性心绞痛的临床特征，以及可能的诊断和治疗策略。此外，还涉及CMD如何导致慢性稳定性或急性心肌缺血，及其临床结局。
概述两个世纪之前提出的“心绞痛”这一术语，通常被认为是阻塞性动脉粥样硬化性心外膜冠状动脉疾病（CAD）的同义词。以往认为，冠脉粥样硬化斑块是心肌缺血的主要原因。近年来逐渐认识到冠脉痉挛和冠脉微血管功能障碍在心肌缺血及心绞痛中的关键致病作用。
过去30年的证据表明，前小动脉、小动脉和毛细血管的功能和结构异常是无阻塞性CAD患者心肌缺血的主要原因之一（图1），也能引发CAD患者的缺血。
图1冠脉微血管功能障碍在缺血性心脏病发病机制中的作用
备注：缺血性心脏病的发病机制包括：动脉粥样硬化斑块阻塞心外膜冠状动脉，冠状动脉痉挛和冠脉微血管功能障碍（CMD）。CMD是冠脉造影完全正常的心绞痛患者的病因（原发性微血管性心绞痛），也可能导致心肌病或阻塞性CAD患者的心肌缺血。VSMC，血管平滑肌细胞。
图2冠脉循环
年Cannon和Epstein最先提出了“微血管性心绞痛”这一术语，用于描述冠脉造影正常患者由冠脉微血管病变引起的心肌缺血。但本文作者认为，MVA适用于CMD引起的所有形式的心绞痛/缺血，无论是否存在CAD。
随着认识的深入，我们知道冠脉正常的胸痛也不全是良性病症，也不排除其他心源性原因。研究表明，无阻塞性CAD的情况下，心绞痛比最初认为的更常见，而且CMD与心肌缺血和不良临床结局相关。正如Camici和Crea所提出的，CMD可能是大部分伴有或不伴CAD的心绞痛病例的潜在致病机制。
表1冠脉微血管功能障碍的临床表现和机制
心肌缺血的病理生理学：CMD的作用1．短暂性心肌缺血的不同原因
心肌缺血总是由心肌代谢需求和冠脉血流量（CBF）之间的不平衡引起。冠脉循环的任何环节出现解剖或结构异常均能引起血液供应不足。此外，血管外因素，例如舒张期缩短和血管外压升高，也会影响冠脉微循环，导致心肌缺血（图1和图2）。
2．心外膜循环异常引起的缺血
动脉粥样硬化斑块引起的管腔狭窄，导致冠脉血流储备（CFR）逐渐减少和心肌灌注受损。这种机制可导致典型的运动或情绪诱发的缺血症状和体征，包括无症状缺血。
冠脉痉挛可引起CBF减少，发生心肌缺血，表现为休息时的短暂性心绞痛伴ST段抬高或压低，服用硝酸盐类药物后症状迅速缓解。痉挛可发生在动脉粥样硬化斑块处或正常血管。
3．CMD引起的缺血
CMD通常是冠脉完全正常但发生心绞痛（原发性MVA）的机制，但它也可以在其他的病症中引发心肌缺血，包括高血压、心肌病和阻塞性CAD（图1）。CMD可以与心外膜CAD共存，引起或加重心肌缺血，并且在CAD存在的情况下对预后有不良影响。
CMD可以由冠脉微血管系统的结构或功能改变引起，具体在不同临床情况和患者亚组中有所不同，CFR减少很少发生在常见的冠脉阻塞部位，而是呈斑片状或弥漫性。CMD的功能异常包括冠脉微血管扩张受损或收缩过度以及炎症。
4．影响CMD和心肌缺血的血管外机制
心肌内压增加：约90％的CBF发生在心脏舒张期，CBF易受血管外压增加（例如，左心室肥厚）和左心室舒张功能障碍的影响；此外，收缩期心肌内和腔内压力增加也可能对心肌灌注产生负面影响。
舒张期充盈时间减少：正常心脏中，舒张期缩短的情况下仍能维持心内膜下和心外膜下灌注；但在主动脉瓣狭窄等情况下，舒张期缩短可能导致心肌灌注严重下降。
5．ACS心肌缺血
ACS患者心肌缺血的发生除了动脉粥样硬化斑块相关的机制，还包括冠脉微血管阻塞、心肌组织水肿的因素。约1/3的患者，ACS可以在没有心外膜冠脉血栓形成或狭窄的情况下发生。
CMD，更具体地说，冠脉微血管痉挛可能是很大一部分Takotsubo综合征病例的根本原因。需要进行大规模前瞻性研究，来阐明CMD在Takotsubo综合征和冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）中的真正作用。
微血管性心绞痛的临床表现和诊断标准微血管性心绞痛通常用来描述在没有CAD的情况下由CMD触发的心肌缺血。稳定性MVA的特征是劳力诱发症状，类似于阻塞性CAD的心绞痛，但MVA患者也有静息心绞痛，而且心绞痛的阈值可变。其他鉴别点包括：胸痛时间延长，对舌下含服硝酸盐的反应相对较差。
原发性MVA在围绝经期和绝经后的女性中比在男性中更常见。值得注意是，非典型性胸痛和劳力性呼吸困难都是MVA的常见症状，特别是女性患者。继发于心肌病、心脏瓣膜病和全身性疾病的MVA患者也存在上述典型表现。
最近，COVADIS研究组提出了MVA的诊断标准（表2）。
表2微血管性心绞痛的临床诊断标准
备注：符合上述四个标准，可诊断为“明确的微血管性心绞痛”；符合标准1和2，可诊断为“疑似微血管性心绞痛”；仅符合标准3或4，则记录在病案中。
图3微血管性心绞痛和冠脉微血管功能障碍的诊断和评估流程
与先前的观点不同的是，最近的研究表明，尽管没有阻塞性CAD，但心绞痛患者的预后不一定是良性的。
微血管性心绞痛的临床管理MVA的治疗仍然是一个未满足的临床需求。在MVA管理方面，目前尚缺乏大型随机研究以及基于证据的治疗建议。最近的文章讨论了缺血和非阻塞性CAD患者的管理，并提出了CMD的潜在疗法。然而，这些推荐的疗法并不总是基于MVA的发病机理。
MVA的主要管理目标：（1）改善或消除心肌缺血，纠正病因；（2）提高生活质量；（3）改善预后，识别并干预影响临床结局的因素。
1．内皮功能障碍、可改变的心血管危险因素和生活方式的管理
大多数原发性MVA和CMD患者存在内皮功能障碍，超声研究显示大部分患者存在非阻塞性CAD。对于大多数MVA患者，应积极管理所有的可改变的传统危险因素，例如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、久坐的生活方式、高脂血症等。
对于无阻塞性CAD但存在冠脉内皮或血管平滑肌功能障碍的患者，他汀类药物单独使用或联合其他药物是有益的。ACEI类药物也被证明可以改善运动耐量和心绞痛症状。
二甲双胍可改善无糖尿病的MVA患者的内皮功能。
ACC/AHA慢性稳定性心绞痛指南建议无阻塞性CAD的心肌缺血患者使用阿司匹林，但不是强烈推荐。
2．心肌缺血的预防和治疗
目前缺乏抗心绞痛药物治疗MVA的有效性的有力证据。对于有微血管痉挛或CFR异常的患者，钙通道阻滞剂可作为首选药物。
β受体阻滞剂可单独或与血管扩张剂联合，用于MVA患者。但微血管或心外膜血管痉挛的患者使用β受体阻滞剂应谨慎。
硝酸盐对MVA的改善作用不明显。同样，目前很少有证据表明，使用L-精氨酸（一氧化氮的前体）可改善CMD。
尼可地尔是一种具有硝酸盐作用的钾ATP通道开放剂，有研究显示对MVA患者有益。
法舒地尔是一种激酶抑制剂和强效的冠状动脉扩张剂，可用于治疗心外膜冠状动脉痉挛，也被证明对CMD患者有效。
伊伐布雷定可以通过减慢心率降低心肌需氧量，但目前关于这种药物对MVA患者的疗效的信息很少。
一项曲美他嗪用于MVA患者的小型试点研究显示，该药可改善症状以及运动能力。
雷诺嗪是晚期钠电流抑制剂，可改善女性非阻塞性CAD存在CMD相关心肌缺血患者的临床症状和CFR，但也有一些研究得出阴性结果。
3．其他治疗
有研究者提出可将三环类抗抑郁药用于MVA患者，这类药物具有镇痛作用。有研究显示，丙咪嗪可改善无阻塞性CAD胸痛患者的症状，但副作用常见而且需要停药。
*嘌呤衍生物如氨茶碱，可通过阻断腺苷受体产生镇痛作用，改善胸痛患者的运动耐量和运动诱发的心肌缺血。
文献索引：Juan-CarlosKaski,FilippoCrea,BernardJ.Gersh,PaoloG.Camici.ReappraisalofIschemicHeartDisease:FundamentalRoleofCoronaryMicrovascularDysfunctioninthePathogenesisofAnginaPectoris.Circulation.;:–.
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