说说一次我的会诊心得
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5年前，医院领导安排我为本院一位老主任会诊。老主任已年逾90岁，有3年多稳定性劳力型心绞痛，上楼或稍快走路时胸部会难受，休息3-5分钟症状会缓解，平时运动量不大时，身体没有明显不适。
老主任的冠状动脉造影结果显示：左主干狭窄50%，前降支、回旋支和右冠状动脉都有80%～90%狭窄，有明显的侧支循环。
依据《中国心血管病预防指南》，老主任是心脏搭桥手术的明确适应症。心外科医生也明确建议搭桥；心内科介入专家说进行支架手术，可以缓解症状。
老主任本人是资深的医学专家，他和我讨论，明确表示不接受搭桥手术，也不愿意做支架，询问我有没有保守治疗的可能？我并非不同意搭桥手术，老主任年龄虽大，但肺、肾功能好，未发生过梗死，心功能好，未得过卒中，左主干与多支病变，确有搭桥的适应症。我和老主任沟通，鉴于他病情稳定，尊重他的选择，不打破现在稳定状态，采用保守的药物治疗。药物处方中，他对服用他汀不太愿意，我对他解释了服用他汀的必要性，最终说服他接受他汀。此后，医院书记或院长了解老主任的病情，5年过去了，老主任的病情一直稳定。对待高龄冠心病患者，什么是对他们最好的治疗？以病情为依据，尊重患者的选择权。这一点我们已经喊了多年，但实际执行效果却并不理想。老主任有医学知识，对自己的身体状况有基本的判断，他充分权衡利弊，舍弃了搭桥手术和支架手术，选择保守治疗。而一般的患者其实很难自主选择治疗方案，因为医生对治疗方案解释不通俗、不细致，替代治疗方案更是很少被医生提及。在疾病治疗上，一般患者是没有选择的，基本上是执行医生的要求或是决定。
对高龄冠心病患者的处理，尊重患者的选择应当以具体病情为依据，与患者进行充分沟通，始终为患者着想，以减轻病人痛苦，提高诊疗效果为最终目的。再说说另一位患者的情况
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医院会诊一位90岁女性患者，她的造影结果显示：左主干80%狭窄，左前降支、回旋支和右冠状动脉都有明显狭窄。她有严重的心绞痛，靠IABP（主动脉内球囊反搏泵）缓解症状，IABP已用到第5天。患者被严重心绞痛折磨得痛不欲生，对下肢插管做IABP也感觉难以忍受。
我先和患者家属沟通，鉴于患者的情况，建议尽快做搭桥手术。做出这个治疗方案出于两个原因：
一是：患者虽然已经高龄、有严重的血管疾病，但肺肾功能好、无卒中史；二是：IABP治疗不是长远之计，患者也感觉难受，如果继续下去恐怕夜长梦多，可能出现并发症。经沟通，我与患者与家属达成共识，决定尽快搭桥。于是患者带着IABP医院，手术医生成功为患者做了搭桥。我一直对这位患者进行随访，6年过去了，患者目前状况仍然很好。通过这两个高龄老年人的治疗选择
我希望在高龄冠心病患者治疗上要注意：
一、一定要个体化治疗，不能完全照搬照抄指南，要具体问题具体分析，不能只就造影的解剖学病变做决策，需要充分重视临床情况
第一位患者临床上是一种“稳态”，平时日常活动不剧烈，无心绞痛发作，病情数年稳定无变化。在这种状况下，患者有选择的余地，有明确的治疗选择，我们作为医生，不能强制采取患者不愿接受或拒绝接受的治疗方案。第二位患者病情“不稳态”，随时有风险，应该及早决策，帮助患者达到最好的治疗效果。二、与患者沟通，尊重患者的选择，同时要随访病情变化
与患者沟通时要对患者病情、治疗方案进行详细解释，并告知是否有替代方案，在患者对自身状况和治疗方案知晓的情况下，讨论并最终确定治疗方案，使患者能参与到治疗中，尊重患者的感受与选择。“不惜一切代价”看似很理想，但毕竟是患者接受治疗并承担主要结果，尊重患者的选择是对患者的生命权尊重。END
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