深圳翔鹏宠物美容学校面向全国招生啦 http://www.chongzuozx.com/czsjt/7045.html近接诊一位78岁的女性患者，因胸闷6年，医院就医。胸痛几乎每日都有，大多发生于每日下午4点之后，每次持续1-2小时，或更长时间，与运动无关。平时运动很少，走路中从未出现过胸痛。胸部左右上各处都痛，伴有明显乏力。时有头晕，食欲不好，便秘，睡眠很差，可通宵不能入睡，最多每夜睡2-3小时。自述性格内向，对生活缺乏兴趣，爱操心，明知无需操心或自知操心无用的事，仍然放心不下。记忆力减退，本想去找手机，尔后记不起自己在寻找什么。高血压20年，坚持用氨氯地平和缬沙坦，血压控制的较好。近四年住院发现2型糖尿病，用二甲双胍，近复查糖化血红蛋白6.5。因有胸痛的症状，患者与儿子都担心是心脏病。近四医院，先后做了4次冠状动脉CT和3次冠状动脉造影。更不可思议的是，即使在疫情期间，年1月23医院做了CT后，收入院做造影。出院病历描述，左前降支中段狭窄85%，右冠状动脉近段狭窄80%，回旋支中段狭窄70%，建议患者做支架。患者未同意，出院。3月4日，相隔不到2个月，患者症状如旧，到医院就诊，又给患者做了CT，之后收入院，再次造影。报告与不到2个月前的结果很不一样，冠状动脉左主干无狭窄，前降支中段狭窄70%，右冠状动脉与左回旋支有几处狭窄，程度都是25%～50%。主管医生认为，患者胸痛一直不好转，建议前降支放一枚支架。患者与家属仍未同意。出院诊断是冠心病、不稳定心绞痛。出院带药：1，阿托伐他汀；2，依折麦布；3，硝酸异山梨酯；4，尼可地尔；5，地尔硫卓；6，倍他乐克；7，通心络；8，阿司匹林；9，氯吡格雷；10，阿普唑仑；11，二甲双胍；12，氨氯地平；13，缬沙坦；14，曲美他嗪。真是“高成本，广覆盖”啊？！患者的儿子讲，4年前和3年前，两次住院也都是CT、造影。第一次做了CT，家属未同意进一步造影，所以CT共做了4次，造影做了3回。前三次病历出院诊断与本次一样，都是冠心病、不稳定性心绞痛，建议也完全相同，支架手术。不同的是，医院说要放多个支架，第四次说可只放一个。开的药是一次住院比一次多，最后实现了“全覆盖”。除了平时需用的降压降糖药，降胆固醇药他汀加上依折麦布对患者是必要的。患者确有不同程度的冠状动脉粥样硬化。但患者的症状是否为心绞痛？显然不是！如果与冠状动脉严重狭窄相关的心绞痛，应表现为劳力型心绞痛，即在运动进行中发生，中止运动休息3-5分钟缓解，很少可能超过15分钟。这位患者胸部两侧的疼痛发作与运动无关，反而走一走更舒服。另外，患者描述的疼痛时间持续过长，以小时计算。心肌梗死发作时，胸痛持续时间可以较长，但患者住院4次，心电图、肌钙蛋白、超声心动图检查都无异常，无任何心肌梗死的痕迹。患者的症状根本不是心绞痛。这个前提都没有了，何谈稳定不稳定？由于误诊为“不稳定性心绞痛”，严重的大量过度用药接踵而来。因“不稳定”，就要预防血栓，于是就让患者“双抗”，吃两种抗血小板药物—阿司匹林和氯吡格雷。患者已双抗了四年，多亏未发生消化道出血或脑出血。我建议改双抗为单抗，仅选一种抗血小板预防血栓药物。由于误判为心绞痛，并且历经四年治疗，症状非但未减轻，而且有加重，于是治疗心绞痛的药物越加越多。从最初的硝酸异山梨酸酯和倍他乐克，增加了预防治疗冠状动脉痉挛的地尔硫卓，再加治疗小血管病变的尼克地尔（近来卖的很火），又加优化能量代谢的药物曲美他嗪，最后“中西医并重”，加上通心络。患者自述大把药天天吃，症状丝毫不见好转。问题是四年的诊治经历是一条道走到黑，仍继续走！患者的症状根本不是心绞痛！是什么？非常符合同时有焦虑和抑郁导致的胸腹部不适，乏力与头晕。遗憾的是，四次住院，反复折腾，毫无疗效，仍不改换诊治思路，只知心脏，不懂精神心理。对一位78岁有高血压和2型糖尿病患者，四年内4次CT，3次造影，尤其后两次CT与造影时间仅相隔不到两个月，对比剂对这位老年患者的肾损害风险，大量射线风险，长期“双抗”的出血风险，用了大量对患者无需使用的药物副作用与医保负担。尽管医生主观上是在为患者治疗，客观的效果却是伤害！不到两个月，医院的造影结果的报告差别会如此之大！而且第二次的狭窄程度大大轻于第一次，即使斑块逆转，也不可能速度如此之快！遗憾的是，患者未复制两次造影的光盘，仅能看到两次文字报告。忽视症状学这项最重要的基本功，不认真问诊症状，有胸痛就是心绞痛，而且都是不稳定的，建议都是马上CT和造影，根据影像所见血管狭窄程度，一刀切，都支架，成了常态，而非个别现象。希波克拉底的名言：医疗的底线是不伤害患者！当过度CT、造影和支架成为常规套路时，不伤害的底线突破了。胡大一大夫