冠心病一级预防用药主要针对冠心病危险因素进行治疗，主要危险因素包括高血压、高脂血症及糖尿病等。相关药物选择应满足：性价比最高，患者长期服药依从性好。本文一级预防用药重点介绍冠心病合并高血压的常用药物，包括：β受体阻滞剂、CCB（钙通道阻滞剂）、ACEI/ARB（血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）及利尿剂等。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂能够抑制心脏β1肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加患者运动耐量。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。
钙通道阻滞剂（CCB）
CCB通过影响钙离子生理活动而影响动脉粥样硬化的多个环节，通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛（CAS）为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCB同样有效，但其药理特点包括松弛血管平滑肌，扩张血管作用，负性肌力效应较强，代表药物地尔硫?和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。
当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂和长效CCB联用较单药更有效，两药联用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速。以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、疗效好，CCB联合RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）抑制剂，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB造成的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。
ACEI/ARB
ACEI可显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件风险，对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。对于不能耐受ACEI的患者可改用ARB。二级预防用药冠心病二级预防，是指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率。硝酸酯类药物
硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状，为首选抗心肌缺血的血管扩张剂。急性心肌梗死（AMI）患者早期应用硝酸酯类药物可减轻心脏前后负荷，有利于保护心脏功能，增加缺血区心肌灌注，可缩小心肌梗死面积，降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。慢性稳定型心绞痛（CSA）患者应用硝酸酯类药物，还可以有效预防或逆转冠状动脉的收缩或痉挛，舒张侧支循环动脉，增加侧支循环血流，扩张因粥样硬化而狭窄的冠状动脉，达到预防和减少缺血事件发生的目的，提高患者生活质量。舌下含服硝酸甘油作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟，以减少或避免心绞痛发作。目前国内临床应用的硝酸甘油大多为普通片剂，硝酸甘油舌下片剂舌下崩解迅速、起效更快、效用持续时间长、有效期长，可作为心绞痛发作时缓解症状的优先选择。非二氢吡啶类CCB
非二氢吡啶类CCB代表药物有地尔硫?和维拉帕米，血管作用选择性差，对心脏具有负性变时、负性传导、负性变力作用，其药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。由于非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫?。同时，在与β受体阻滞剂联用时，非二氢吡啶类CCB可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。抗血小板药物
目前，临床上用于治疗冠心病的抗血小板药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。阿司匹林：通过抑制环氧化酶（COX）和血栓烷A2（TXA2）的合成达到抗血小板活化和聚集的作用，口服后吸收迅速、完全，1小时达到峰值血药浓度，如无用药禁忌证，所有患者均应长期服用。氯吡格雷：为P2Y12受体拮抗剂，通过选择性不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受体而阻断ADP所诱导的血小板激活和聚集。替格瑞洛：为新型P2Y12受体拮抗剂，该药不需经肝脏代谢，直接作用于血小板ADP受体起效。主要药物一览表冠心病常用药物一览表
参考文献：
1.国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国药师协会.冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版)..10(6):1-.
来源：ＳＫ医悦吧编辑：中外药事服务崔艳婷张迎媛
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