转自朱明恕医师与指南要点10月15日
1冠心病概述
1.1冠心病的定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或者冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。
1.2冠心病的解剖及病理生理学机制
1.3冠心病的临床分型
1.3.1慢性心肌缺血综合征
1.3.1.1隐匿型冠心病
1.3.1.2稳定型心绞痛
1.3.1.3缺血性心肌病
1.3.2急性冠状动脉综合征
1.3.2.1ST段抬高型心肌梗死
1.3.2.2不稳定型心绞痛
1.3.2.3非ST段抬高型心肌梗死
1.4冠心病的流行病学
1.4.1国际冠心病流行情况
1.4.2我国冠心病流行情况
1.5冠心病危险因素及预防
冠心病的主要危险因素如下：
（1）高血压：
（2）血脂异常：
（3）糖尿病：
（4）肥胖和超重：
（5）吸烟：
（6）不良饮食习惯：
（7）性别：
（8）心理社会因素：
（9）遗传因素：
2 冠心病用药分类
2.1 改善缺血、减轻症状的药物
2.1.1 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂能够抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。
2.1.2 硝酸酯类药物
硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。因此，常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗CSA。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。
2.1.3 钙通道阻滞剂
比较β受体阻滞剂与CCB疗效的荟萃分析显示，在缓解心绞痛症状方面，β受体阻滞剂较CCB更有效；而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，β受体阻滞剂和CCB相当。二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类CCB（维拉帕米）同样有效，非二氢吡啶类CCB的负性肌力效应较强。CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。地尔硫?和维拉帕米能够减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。
2.1.4 其他治疗药物
（1）代谢性药物：曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。
（2）尼可地尔：通过双重冠状动脉扩张作用，有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠状动脉痉挛，显著增加冠状动脉血流量。
2.1.5 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议
（1）Ⅰ类：①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）；②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血（证据水平B）；③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用CCB（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物；④当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物（证据水平B）；⑤合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物（证据水平B）。
（2）Ⅱa类：当使用长效CCB单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免发生耐药性（证据水平C）。
（3）Ⅱb类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）。
2.2 预防心肌梗死，改善预后的药物
2.2.1 阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷A2（TXA2）的合成发挥抗血小板聚集的作用，所有患者如无用药禁忌证均应服用。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。
2.2.2 氯吡格雷 为P2Y12受体拮抗剂，为无活性前体药物，需经肝脏活化后通过选择性不可逆地抑制血小板ADP受体而阻断P2Y12依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于近期心肌梗死患者、与阿司匹林联合用于ACS患者（包括支架植入后），用来预防动脉粥样硬化血栓形成事件，同时可用于对阿司匹林禁忌患者。
2.2.3 替格瑞洛 为新型P2Y12受体拮抗剂，替格瑞洛为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，直接作用于血小板ADP受体。既往1～3年前心肌梗死病史且合并至少一项以上缺血高危因素［＞65岁、糖尿病、二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、肾功能不全（肌酐清除率＜60ml/min）］的患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg，每日2次）12～30个月的长期治疗，治疗期间严密监测出血。
2.2.4 抗凝药物 稳定性冠心病心绞痛患者无需抗凝，选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的稳定性冠心病患者需术中应用肝素，既需抗血小板又需抗凝的患者，可联用华法林或新型口服抗凝药物。
2.2.5 β受体阻滞剂 多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防，可降低相对死亡率24%。
2.2.6 他汀类药物多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C水平，并因此减少心血管事件。他汀类药物还有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用。
2.2.7 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ACEI通过抑制AngⅡ的生物合成而控制高血压；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）选择性阻断血管紧张素受体1（AT1），阻断了AngⅡ收缩血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经兴奋等作用，产生与ACEI相似的降压作用。除有效降压外，ACEI和ARB还具有心肾保护作用，可减少各类心血管事件的发生。
2.2.8 改善预后的药物治疗建议
（1）Ⅰ类：①无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）；②所有冠心病稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.60mmol/L（证据水平A）；③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）；④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A）。
（2）Ⅱa类：①有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI（证据水平B）；②对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水B）；③有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率＞2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.07mmol/L（证据水平A）。
（3）Ⅱb类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）。
2.3 用于冠心病的相关中成药
祖国中医药博大精深，在冠心病改善症状以及治疗方面具有不可或缺的补充作用。但是中成药所含成分复杂，且市面所售品类繁多，建议对于药品的选择应在心血管医师指导下进行（相关内容请详见“冠心病相关中成药治疗”章节）。
3 急性冠状动脉综合征
3.1 急性冠状动脉综合征的概念
3.2 急性冠状动脉综合征的诊断和鉴别诊断
3.2.1 诊断
（1）提示ACS的胸痛特征：
（2）提示非典型心绞痛特征：
（3）年ESCSTEMI指南新增章节：
（4）NSTE-ACS诊断和排除方案见图3-3、图3-4（引自中国年NSTE-ACS指南）。
3.2.2 鉴别诊断
（1）非缺血性心血管源性胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）。
（2）源于胸部、背部或上腹部不适的非心血管性病因包括：
3.3 急性冠状动脉综合征的危险分层
3.3.1 低危患者
3.3.2 中危患者
3.3.3 高危患者
3.4 急性冠状动脉综合征的治疗策略
3.4.1 治疗原则和目标
UA和NSTEMI的治疗原则为：迅速缓解症状；避免发生心肌梗死和死亡；改善预后和提高患者生活质量。AMI的治疗原则为：①尽快再灌注缺血心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围；②及时处理恶性心律失常、心力衰竭、休克及各种并发症，防止猝死；③保护和维持心功能，提高患者的生活质量。
急救措施：
3.4.2 ST段抬高型心肌梗死的治疗
3.4.2.1 住院后初始处理
3.4.2.2 溶栓治疗
（1）溶栓治疗的适应证：
（2）溶栓治疗的禁忌证及注意事项（ESC年STEMI指南）：
绝对禁忌证：
相对禁忌证：
（3）溶栓剂的使用方法：
UK：
SK或重组链激酶：
rt-PA：
pro-UK：
3.4.2.3 抗栓治疗
（1）抗血小板治疗：
（2）抗凝治疗：
（3）抗心肌缺血：
1）硝酸酯类药物：
2）β受体阻滞剂：
3）CCB：
4）尼可地尔：
3.5 调脂治疗
3.6 其他治疗（表3-5）
（1）ACEI和ARB：
（2）醛固酮受体拮抗剂：
（3）洋地*制剂：
（4）心肌代谢药物：
（5）极化液：
3.7 不稳定型心绞痛及非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的治疗
3.7.1 一般治疗
3.7.2 抗缺血治疗（表3-7）
（1）硝酸酯类药物：
（2）β受体阻滞剂：
（3）尼可地尔：
3.7.3 抗血小板治疗（图3-8）
（1）阿司匹林：
（2）P2Y12受体拮抗剂：
（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：
（4）抗血小板药物预处理：
（5）口服抗血小板药物中断处理：
（6）抗血小板时程：
3.7.4 抗凝治疗（表3-11，表3-12，表3-13）
4 稳定型冠状动脉疾病
4.1 概述
4.2 慢性稳定型心绞痛的诊断与鉴别诊断
4.3 慢性稳定型心绞痛的病情评估
4.3.1 临床评估
4.3.2 负荷试验
4.3.3 左心室功能
4.3.4 单电子发射CT成像
4.3.5 冠状动脉CT血管造影
4.3.6 冠状动脉造影
4.4 慢性稳定型心绞痛的治疗原则
CSA的治疗原则为缓解症状、改善预后、阻止病情进展。包括调整生活方式、控制危险因素、循证药物治疗、血运重建、患者教育等（图4-2）
4.4.1 建议健康的生活方式
4.4.2 循证药物治疗见表4-1、表4-2。
4.4.3 血运重建
4.5 药物的选择和合理使用
CSA的药物治疗原则：①缓解心绞痛/心肌缺血；②预防危险事件。
4.5.1 缓解心绞痛/心肌缺血治疗的药物
（1）硝酸酯类药物：
（2）β受体阻滞剂：
（3）CCB：
（4）其他抗心肌缺血药物：
4.5.2 预防危险事件治疗的药物
（1）抗血小板治疗药物：
（2）他汀类药物：
（3）ACEI/ARB：
（4）感冒疫苗接种：
（5）卡纳单抗（Canakinumab）：
（6）祖国传统医药：
5微血管性心绞痛
5.1微血管性心绞痛的定义
5.2微血管性心绞痛的病因与机制
5.2.1内皮功能不全及冠状动脉微循环障碍
5.2.2炎性因子
5.2.3心脏自主神经系统失调
5.2.4雌激素水平紊乱
5.2.5冠状动脉慢血流综合征
5.2.6神经内分泌及代谢因素
5.3微血管性心绞痛的临床表现
5.4微血管性心绞痛的诊断及鉴别诊断
（1）主要或仅由劳力诱发的典型稳定心绞痛症状。
（2）心肌缺血或冠状动脉微循环功能障碍的诊断依据：
（3）冠状动脉造影提示正常或接近正常（造影提示心外膜冠状动脉血管壁不规则或管腔不连续的轻度狭窄，其狭窄程度＜20%）。
5.5 微血管性心绞痛的药物治疗
5.5.1 β受体阻滞剂
5.5.2 硝酸酯类药物
5.5.3 血管紧张素转化酶抑制剂
5.5.4 他汀类药物
5.5.5 尼可地尔
5.5.6 钙通道阻滞剂
5.5.7 其他药物
5.5.8 中成药
5.6 微血管性心绞痛的非药物治疗手段
(未完，见下)
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