近年来，肿瘤治疗有了划时代的进步，免疫检查点抑制剂和靶向治疗的迅猛发展把肿瘤治疗带入了个体化的精准治疗的新时代。然而不可否认的是，化疗仍然是肿瘤治疗的基石。不管在白血病、淋巴瘤、乳腺癌、胃癌、结直肠癌还是肺癌领域等，化疗仍然是不可替代的重要组成部分。而以柔红霉素、阿霉素、表阿霉素等为代表的蒽环类药物，在化疗中的地位更是不可或缺。然而，蒽环类药物在治疗疾病的同时，也会带来心脏*性，导致心律失常、心力衰竭、肥大性心肌病等严重不良反应，甚至死亡，危害用药人群的生命健康。值得注意的是，这种心脏*性呈进展性和不可逆性，首次使用就可能造成心脏损伤，因此，提前预防蒽环类心脏*性极为重要。而近5年来，肿瘤学界对蒽环类药物心脏*性的发生原理、临床表现以及预防治疗有了进一步认识。在马*教授、秦叔逵教授、李进教授、沈志祥教授等国内几十位专家的努力下，基于ASCO、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）以及中国的循证医学证据，对蒽环类心脏*性的原理、临床表现，以及预防治疗的用药剂量和A级推荐进行了更新，推出了版《指南》。
蒽环类药物心脏*性概述▍肿瘤与治疗相关心血管疾病近年来，随着肿瘤生存期的延长，抗肿瘤指标相关的并发症发病率和死亡率有所增加，其中心血管疾病在肿瘤幸存者中的发病率和死亡率位居第二位，仅次于肿瘤复发，因此心血管疾病是肿瘤患者非肿瘤原因的主要死因。在肿瘤诊断的15-25年后，儿童肿瘤患者的心脏死亡率发生风险为正常人的8.2倍，充血性心力衰竭的发生风险增加1.5倍，心血管疾病的发生风险增加10倍，中风发生风险增加9倍。此外，在结直肠癌、膀胱癌、肾癌、子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、睾丸癌患者中，非癌症死亡原因最高，其中心脏疾病占了＞40%的死亡率。蒽环类药物包括阿霉素、柔红霉素、阿柔比星等，是白血病、淋巴瘤和部分实体瘤的化疗基石，由于其具有亲心肌特性，更易在心肌细胞停留，引起心脏*性。其主要机理为损伤细胞膜和细胞器，心肌线粒体受损，引起心肌细胞能量代谢障碍，诱导心肌凋亡。▍蒽环类药物心脏*性的病理生理特点蒽环类药物对心脏的损伤具有明显的剂量-效应线性关系，其所致心脏*性也与累积剂量密切相关。表1蒽环类药物累积剂量及心衰发生率情况
蒽环类药物
累积剂量
（mg/m2）
心力衰竭
发生率（%）
阿霉素
3～5
7～26
18～48
表阿霉素
0.9~11.4
脂质体阿霉素
2
去甲氧柔红霉素
90
5~18
米托蒽醌
2.6
常用的蒽环类药物导致心脏*性的剂量可以进行换算，如下表所示。
表2蒽环类药物剂量换算表
蒽环类药物
转换系数
5%发生心脏*性的蒽环累积剂量（mg/m2）
阿霉素
1
表阿霉素
0.5
柔红霉素
0.5
去甲氧柔红霉素
2
米托蒽醌
2.2
不同肿瘤患者对于蒽环类药物所致心脏*性的敏感性不同，有些患者第一次应用时即可出现心脏*性表现，因此并没有绝对的“安全剂量”。
蒽环类药物心脏*性的临床表现根据欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，肿瘤治疗相关心血管并发症分为：①心功能不全和心力衰竭心功能不全定义：具有下面的一项或多项表现，但不包含化疗/靶向药物使用早期发生的亚临床心血管损伤。
左心室射血分数（LVEF）降低的心肌病，表现为整体功能降低或室间隔运动明显降低；
充血性心力衰竭（CHF）相关的症状；
CHF相关的体征，如第三心音奔马律、心动过速；
LVEF较基线降低至少5%至绝对值＜55%，伴随CHF的症状或体征，或LVEF较基线降低至少10%至绝对值＜55%，未伴有症状或体征。
②冠状动脉疾病③瓣膜性心脏病④心律失常⑤高血压⑥血栓栓塞性疾病⑦外周血管疾病和卒中⑧肺动脉高血压⑧其他心血管并发症蒽环类药物致心脏*性通常呈现进展性和不可逆性，按照出现的时间，可以分为急性、慢性和迟发性，具体发生时间、临床表现和特征如下表所示。
表3急性、慢性和迟发性心脏*性的特点分类
发生时间
临床表现
特征
急性
给药后数小时或数日内发生
室上性心律失常、短暂性心功能异常、心电图改变
一般可逆，也可能反映为心肌损伤而最终进展为早期慢性和迟发性心脏*性
慢性
多在化疗后1年内发生
心力衰竭、心功能降低、亚临床心肌功能减低
病程进展性改变
迟发性
治疗后数年发生（平均7年）
心力衰竭、心肌病、心律失常
病程不可逆，可以是早期的心脏损伤引起的心肌重构进展所致
心脏*性的监测和管理▍检查方法心脏*性的检查方法主要有六种：①心电图；②超声心电图，LVEF，整体纵向应变（GLS）；③放射性核素显像；④心脏磁共振成像（CMRI）；⑤生化标记物：肌钙蛋白I、超敏肌钙蛋白I、B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）；⑥心内膜心肌活检（创伤性较大，不建议常规使用）。各方法的具体诊断标准和优缺点如下表所示。表4心脏*性的监测方法方法
诊断标准
优点
缺点
心电图
1.既可提供既往心肌梗死、广泛心肌损害及心律失常等信息，也可发现抗肿瘤治疗过程中新出现的心脏*性相关的多种心电图改变
2.方便快捷
1.其特异性差且易受外在因素影响
2.ECG改变与心功能改变无相关性
超声心动图、LVEF、GLS
1.LVEF比正常范围最低值降低10%
2.整体纵向应变（GLS）比基线测量下降15%
1.显示形态和功能
2.组织多普勒对监测心脏手术舒张功能更敏感
3.无电离辐射
1.LVEF操作重复性差
2.LVEF对监测早期的临床前心脏病变不敏感，受到前、后负荷影响
放射性核素显像
LVEF降低大于10%，并且其绝对值小于50%
1.评估射血分数佳
2.可以评估局部室壁运动和舒张功能
3.重复性好
1.辐射暴露
2.低空间分辨率，不能显示瓣膜功能
3.LVEF对监测早期的临床前心脏病变不敏感
心脏磁共振成像(CMRI)
用于LVEF低限值时其他检查无法明确是否存在左室功能异常
评估心肌功能与损伤有价值
价格因素限制其临床应用
生化标记物
肌钙蛋白I、超敏肌钙蛋白I、BNP、NT-ProBNP
1.肌钙蛋白I持续升高提示心功能异常
2.轻度升高BNP可以发现高风险患者并指导治疗
1.准确性，重现性
2.实用性广泛
3.灵敏性高
1.尚缺乏足够的证据确定轻微升高的意义
2.不同检测方法的变异性
心内膜心肌活检（EMB）
详见注释
提供心脏*性的组织学证据
1.有创检查
2.需专家操作及解释结果
3.样本量较小，代表性有欠缺；目前在国内不适合进行
▍检查方法四大原则目前检查方法尚无明确规定，医院的专业性和方便性选择，但是需要遵守以下基本原则：①在整个治疗过程中，应该选用同一种影像学或标志物；中途不要更换检查方法或实验室检查试剂盒；②检查方法许有很好的重复性；③检查方法应该提供尽可能多相关临床资料（如右心室功能、肺动脉压、瓣膜功能、心包评估）；④射线暴露越少越好。▍肿瘤治疗过程中的心脏*性管理①肿瘤治疗前筛查：