冠状动脉造影被认为是诊断冠状动脉狭窄的“金标准”，但其仅仅是对病变处狭窄程度做出影像学判断，不能评价狭窄与心肌缺血之间的关系。而血流储备分数（FFR）可以判断狭窄对远端血流的影响，即功能性评价狭窄病变对心肌缺血的影响。FFR可以更好地指导冠状动脉狭窄是否需行冠状动脉介入治疗（PCI），为介入治疗提供功能学证据。FAME试验结果证实，FFR指导的PCI治疗与造影指导的PCI相比可以明显减少患者未来主要心血管事件。因此，近期美国及欧洲的介入指南均将FFR指导PCI列为IA类的推荐。
作者：李秋煊王志坚首都医科医院但FFR并非万能。对于稳定性心绞痛，FFR在识别血管病变固定狭窄导致的缺血程度有很大的价值。然而患者的临床预后不仅与冠状动脉的狭窄程度相关，其与斑块的性质，即斑块的稳定性关系更加密切。易损斑块，即所谓的薄纤维帽脂质斑块（TCFA）由于其破裂的风险增加，是未来不良心血管事件的独立预测因素。早期即有研究提示，接近50%的急性心肌梗死等心血管事件的罪犯病变狭窄程度不足50%。因此，理论上FFR可能会遗漏部分狭窄程度不重但存在易损斑块的高危患者。10月在美国TCT会议上公布的COMBINE（OCT-FFR）研究即在糖尿病人群中证实了这一假设。研究入选了例年龄18岁以上、有冠状动脉造影指征的糖尿病患者（稳定型心绞痛或任何类型的ACS），至少存在一处直径狭窄≥40并≤80%的冠状动脉病变（如为ACS则为非罪犯病变）。有例患者FFR＞0.80无血流受限，其中例患者同时接受了光学相干成像（OCT）测定。病变根据斑块性质被分类无TCFA（A组）和有TCFA（B组）（图1）。图1.COMBINE（FFR-OCT）试验设计主要终点事件为两组患者18个月的心源性猝死、靶病变血管心肌梗死（TV-MI）、临床驱动的靶病变血管血运重建（CD-TLR）、因不稳定或恶化性心绞痛住院的复合终点。结果显示，例患者中有TCFA的患者高达98例（25.1%），剩余例患者无TCFA。有TCFA的患者发生主要终点事件的风险是无TCFA患者的4倍（13.3%vs.3.1%,HR4.7，95%CI2.0-10.9；P=0.）（图2）。图2.COMBINE（FFR-OCT）试验中A组及B组18个月发生主要终点事件的风险并且，有TCFA的患者发生TV-MI（P＜0.）、CD-TLR（P≤0.0）及因不稳定或恶化性心绞痛住院（P＝0.）等单个终点事件的风险也远高于无TCFA的患者（图3）。图3.COMBINE(FFR-OCT)试验中A组及B组18个月主要终点事件累计发生率此研究表明，在FFR显示无心肌缺血的“低危”患者人群中，通过OCT发现其实存在大量的“高危”患者。在FFR＞0.80的患者中，近1/4在OCT成像时发现具有TCFA。TCFA富含脂质，容易破裂，可引起潜在的心肌缺血风险。含有TCFA的患者即使FFR显示冠状动脉病变引起缺血风险比较低，但如果OCT显示其易于破裂，那么冠状动脉病变未来发生心血管事件的风险同样很高。本研究即显示，同样是FFR低危的患者，有TCFA的患者心血管事件是无TCFA患者的4倍。本研究结果在一定程度上提示了FFR筛选高危病变的局限性。FFR可以评估血管狭窄对血流和心肌缺血的影响，但无法辨别斑块的性质及斑块破裂导致心血管事件的风险。值得说明的是，急性冠脉综合征（ACS）的病理生理基础并非单纯血管重度狭窄，而是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂伴继发血栓形成。这类患者通过FFR可以仅表现为轻度狭窄（0.80），但是一旦不稳定的斑块破裂，同样可使远端血管阻塞，导致心肌梗死甚至死亡的发生。然而，对于FFR测定0.80但存在TCFA的病变，如何治疗仍存在争议。目前大部分医生可能会首先选择强化药物治疗，如通过强化他汀或最新的PCSK9抑制剂加强低密度脂蛋白的控制。然而，同样在TCT会议上公布的PROSPECTABSORB研究显示，对于此类病变介入治疗可能会改善患者的临床预后。研究入选了名非罪犯病变处存在至少一个无血流受限且斑块负荷≥65%病变的患者。25个月的随访表明，在对于此类易损斑块植入生物可降解支架（BVS）与单纯药物治疗相比可明显增加患者远期的最小管腔面积（MLA）（6.9±2.6vs.3.0±1.0，P0.0），并且有降低远期MACE风险的趋势（OR0.38，95%CI0.11-1.30，P=0.12）（图4）。尽管PROSPECTABSORB研究中狭窄程度仅凭造影判断，与FFR测定并不完全相同，但同样也反映了评价斑块性质对患者临床预后的重要性。图4.PROSPECTABSORB试验中BVS和单纯药物治疗25个月随访时MLA早期的COURAGE和近期的ISCHEMIA研究均显示，对于稳定性冠心病患者，介入治疗并不能降低死亡和心肌梗死的风险，更多的是改善心绞痛症状及生活质量。这提示对病变斑块性质的评价对指导治疗和改善临床预后可能更加重要，而FFR仅能从功能学角度评估病变狭窄程度，而无法反映斑块性质及稳定程度。FAME2研究的结果显示，在FFR≤0.80的患者中行PCI治疗可显著降低患者主要复合终点事件（死亡、心肌梗死和再次紧急血运重建）的风险，但PCI的主要获益仍然是再次血运重建，对死亡和心肌梗死的改善并不显著，这也提示了单纯依靠FFR可能并未能完美地筛选可从介入治疗中获益的人群。然而，PROSPECTABSORB研究的样本量太小，对临床事件的检验效能严重不足。对于FFR0.80的但存在易损斑块的病变，通过PCI治疗能否降低死亡或心肌梗死等临床硬终点的风险值得进一步临床试验的探讨。专家简介
王志坚教授
?首都医科医院心血管内科主任医师，教授，硕士研究生导师，医学博士（MD）、心血管病学博士后、流行病学硕士（MSc），北京市“冠心病精准治疗”重点实验室学科带头人。
?美国心脏病学会会员（FACC），中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组委员，中国老年医学会青委会副主任委员，中国医师协会心血管疾病与代谢分会会员，北京心血管疾病防治研究会会员，首都医科大学老年医学系中青委员会委员，《中国误诊学杂志》副主编，《心肺血管病杂志》编委。
?至年作为高级访问学者于哈佛医学院访问交流，并取得哈佛公共卫生学院流行病学硕士学位。主要临床方向为冠心病介入治疗及冠心病危险因素控制。
?主持国家自然科学基金等科研课题多项。以第一或通讯作者发表论著40余篇，其中SCI引用20余篇。主编学术著作《冠状动脉搭桥术后再次血运重建策略》（人民卫生出版社），并参编参译著作多部。
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