ESC播报卢成志ESC最新指南和 - 不稳定性心绞痛

TUhjnbcbe - 2020/12/28 19:50:00

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　　今年ESC大会内容丰富，更新了多部指南，并且公布了许多研究的结果。现对指南更新及新研究进行简单盘点。

一.五大指南更新

1.心梗定义

　　新定义明确区分了心肌损伤（myocardialinjury）与心肌梗死（myocardialinfarction）的概念，强调了高敏肌钙蛋白（cTn）升高超过正常值上限的99百分位数即可诊断心肌损伤，而心肌梗死的诊断需存在心肌缺血的证据，即以往定义提出的缺血性胸痛症状、新发缺血性心电图改变、新发病理性Q波形成、影像学缺血证据以及冠脉造影或尸检证实的冠脉栓塞。

不同类型的心肌梗死更新要点：

　　1型心肌梗死的病理生理机制为冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓阻塞冠脉血流导致心肌缺血缺氧。2型心肌梗死，心肌缺氧并非由于冠脉斑块破裂所致，而是由于呼吸衰竭或严重高血压等其他原因所致。新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容。

　　对于4型和5型心梗，新定义同样对围术期心肌损伤和围术期心肌梗死的概念进行了区分。术前cTn正常患者术后cTn升高或术前cTn升高患者术后升高超过20%即可诊断为围术期心肌损伤，而心肌梗死的诊断需要术前cTn正常患者超过正常上限99百分位数的5倍（PCI患者）或10倍（CABG患者）以上，或术前cTn升高患者术后升高超过20%，并且应存在上述的心肌缺血证据。

2.心肌血运重建指南

　　(1)、SCAD行PCI患者优先考虑氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT方案，高缺血风险行PCI术SCAD患者可以考虑替格瑞洛联合阿司匹林作为DAPT方案

　　(2)、ACS患者优先考虑替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT方案，当替格瑞洛无法获得或存在禁忌证时才考虑使用氯吡格雷

　　(3)、GPIIb/IIIa抑制剂仅考虑用于PCI术中紧急情况、无复流证据或发生血栓并发症时，或未使用过P2Y12受体抑制剂的患者

　　(4)、针对心肌梗死和高缺血风险的患者，如果对DAPT耐受性良好，无出血并发症，替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林治疗12个月以上，可能优于联合氯吡格雷或普拉格雷

　　(5)对于较为简单病变的患者，CABG和PCI的长期预后相似；对复杂病变的患者，CABG的长期生存率更高；对于患有糖尿病的患者，即便病变不复杂，CABG的长期预后也更好。

3高血压管理指南更新

　　指南推荐，大多数高血压患者应在起始服用两种降压药物，而不是一种，年的指南中关于降压阈值是相对保守的，药物治疗仅推荐给已接受过生活方式改变建议的患者，即低至中度风险的I级高血压患者（-/90-99mmHg），包括65-80岁的老年患者和正常高值的患者（-/85-89mmHg）。

　　对于尚未接受降压治疗的80岁以上人群，如果收缩压≥mmHg，应开始降压治疗。如果耐受性良好，已开始服用药物的患者不应该在80岁以后停止服药。高血压与癌症治疗：建议当接受多种药物治疗血压值仍非常高时，可以考虑暂停抗癌治疗。

　　降压目标：所有年龄段降压目标值均低于之前指南。65岁以下：-mmHg（收缩压），65岁以上：-mmHg（收缩压），任何患者的降压目标值不应低于mmHg（收缩压）。

　　难治性高血压定义为：可耐受的适当治疗策略的最佳剂量下（包括一种利尿剂在内，尤其是一种ACEI或ARB和噻嗪/噻嗪样利尿剂），不能将收缩压降低在＜mmHg或舒张压＜90mmHg范围内。ABPM或HBPM证实血压未得到控制，同时排除各种假性难治性高血压和继发性高血压后。治疗推荐：加强生活方式的改善，限盐，在当前治疗基础上加用低剂量的螺内酯。

4.晕厥诊断与管理指南

　　所有晕厥病例均应进行病史、体格检查、心电图评估。特殊病例下需补充超声心动图、院内监护、倾斜试验、血气分析等检查。急诊晕厥处理如表1.

　　此外，新版指南就原因不明的晕厥诊断进行了更新：

　　1）反复发作的严重的原因不明的晕厥，若符合下列三项则持续性心电监护：临床表现或心电图提示心律失常性晕厥；短时间内复发晕厥可能性高；患者可能从特定治疗中受益；2）存在不明原因晕厥且双束支传导阻滞或疑似心动过速的患者，建议心脏电生理（EPS）检查。其中，I类推荐、B级证据的方案为：晕厥伴心梗史患者，若无创检查仍无法解释病因，则建议电生理检查。IIa类推荐、B级证据的方案为：晕厥伴双束支传导阻滞患者，若无创检查仍然无法解释晕厥则建议电生理检查。

5.妊娠与心血管疾病

　　妊娠与冠心病：妊娠期冠心病大多无动脉粥样硬化基础，其病因多为妊娠相关冠脉自发夹层（43%）、冠脉造影阴性（18%）及冠脉血栓栓塞（17%）。

　　（1）孕妇出现胸痛时，应检查心电图和肌钙蛋白（Ⅰ，C）。

　　（2）妊娠期间急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗，首选直接PCI（Ⅰ，C）。

　　（3）高危NSTE-ACS的患者推荐手术治疗策略（Ⅱa）。

　　（4）低危的稳定型NSTEMI/NSTE-ACS患者建议保守治疗（Ⅱa）。

　　（5）发病后至少需要随访3个月（Ⅱa）。

　　（6）母亲应用抗血小板药物（除小剂量阿司匹林）时，不推荐进行哺乳（Ⅲ，C）。

妊娠与心肌病和心衰

　　（1）影像学检查发现心腔内血栓或有系统性栓子证据的患者，推荐进行抗凝治疗（Ⅰ，A）。

　　（2）妊娠合并心衰患者的治疗与非妊娠患者心衰治疗指南一致，但需考虑部分药物对孕妇禁用（Ⅰ，B）。（Figure2）

　　（3）服用溴隐亭期间需要避孕或服用抗凝药（Ⅱa）。

　　（4）因为泌乳和哺乳需要高代谢，故建议有严重心功能不全的患者尽量避免哺乳（Ⅱb）。

　　（5）围产期心肌病（PPCM）患者在接受溴隐亭治疗期间建议停止哺乳，以促进（左室功能）恢复（Ⅱb）。

　　（6）围产期心肌病（PPCM）及扩张型心肌病（DCM）的女性如果左室功能减退，建议避免妊娠（Ⅲ，C）。

妊娠与心律失常

　　房颤和室上速是最常见的心律失常，通常是良性的，并且可能被有效控制。

　　分娩期间的心律失常风险：

　　（1）低危：室上速、房颤、特发性室速、低危LQTS、WPW综合征（Ⅰ，C）。

　　（2）中危：不稳定的SVT、VT、植入ICD的患者、结构性心脏病患者出现室速、Brugada综合征；低中危：LQTS，儿茶酚胺敏感性多形性室速（Ⅰ，C）。

　　出现致命性心律失常的高危人群：结构性心脏病/先天性心脏病伴不稳定VT，高危LQTS患者出现血流动力学不稳定的VT/TdP，短QT综合征，高危的儿茶酚胺敏感性多形性室速（Ⅰ，C）。

妊娠与高血压

　　5-10%的孕妇受高血压的困扰。母亲有胎盘早剥、卒中、多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等风险。胎儿宫内生长迟缓、早产及宫内死亡的风险较高（子痫前期的病例中出现的概率分别为25%、27%及4%）。

　　（1）妊娠期高血压或轻度子痫的孕妇建议在孕37周终止妊娠（Ⅰ，B）。

　　（2）出现子痫前期且合并视觉障碍、血流动力学紊乱等伴随症状时，应进行催产（Ⅰ，C）。

　　（3）子痫合并肺动脉血栓的患者，建议静脉推注硝酸甘油（Ⅰ，C）。

　　（4）静脉使用拉贝洛尔，或口服甲基多巴或钙离子拮抗剂可作为妊娠期控制血压的选择药物（Ⅰ，C）。

　　（5）肥胖的孕妇孕期体重增加建议需要控制在6.8kg以内（Ⅱa，C）。

　　（6）不推荐使用ACEI、ARBs或直接肾素抑制剂（Ⅲ，C）。

二.重要研究简介

1.ASCEND研究：ω-3脂肪酸在糖尿病患者心血管疾病一级预防中效果是否定的。

　　该研究是一项随机安慰剂对照研究。此研究共纳入例年6月至年7月入组的≥40岁患有糖尿病但无心血管疾病证据的患者，并随机分为两组（每组例患者），排除有明确ω-3脂肪酸禁忌证的患者。试验组服用含有ω-3脂肪酸（脂肪酸基团）的胶囊1g/日，对照组每日服用安慰剂（橄榄油）的胶囊1克/天。每6个月向患者发送一次随访问卷直至试验结束。研究结果发现与安慰剂组相比，患有糖尿病但无心血管疾病证据的患者服用ω-3脂肪酸作为补充剂，两组发生严重ASCVD事件的风险无显著差异，使用ω-3脂肪酸在糖尿病患者心血管疾病一级预防中效果是否定的。

2.MARINER研究：利伐沙班或许在预防静脉血栓栓塞症和致死性血栓栓塞症并没有明显的效果？

　　该研究使用改良的国际医学预防静脉血栓栓塞注册研究评分对出院患者进行静脉血栓栓塞危险性的评估。将评分4分以上的患者或评分2-3分同时伴D-二聚体水平升高至正常上限的2倍以上的患者选入本研究.患者在出院后随机接受利伐沙班（10mg/日）或安慰剂治疗，并持续45天。主要效益终点为症状性静脉血栓栓塞症或因静脉血栓栓塞症死亡的复合终点。主要安全性终点是大出血。研究结果表明，与安慰剂相比，出院患者接受利伐沙班治疗，未显著降低症状性静脉血栓栓塞症和致死性血栓栓塞症的发生率。

3.ARRIVE研究：阿司匹林在中危患者中预防初发心血管事件的有效性和安全性的效果不明显。

　　此研究的目标是评估与安慰剂相比阿司匹林在中危患者中预防初发心血管事件的有效性和安全性。这项研究在7个国家进行的随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究。该研究纳入基于特定危险因素数量评估的具有中等心血管病风险的55岁及以上的男性和60岁及以上的女性。所有患者依据计算机生成随机代码按1:1比例随机分配接受接受肠溶性阿司匹林或安慰剂治疗，剂量都为mg/日。研究的主要有效性终点是首次发生的心源性死亡、心肌梗死、不稳定性心绞痛、卒中和短暂性脑缺血发作组成的复合终点。安全性终点是出血事件和其他不良事件。研究结果：两组间总的严重不良事件的发生率相似，安慰剂组治疗相关不良事件发生率较低。

4.CAMELLIA-TIMI61研究结果出炉：氯卡色林或许可称为治疗合并高血压、心脏病、糖尿病的新药

　　本研究纳入00例超重或肥胖且患有粥样硬化性心血管病或合并多个心血管疾病危险因素的患者，研究对象随机接受氯卡色林（10mg，每日两次）或安慰剂治疗。本研究的主要安全性终点为主要心血管事件（包括心血管死亡、心肌梗死或卒中等），本研究的心血管有效性终点为主要心血管事件和广义主要心血管事件（包括心力衰竭、不稳定性心绞痛导致的再住院及再次冠脉血运重建）。以确定主要安全性终点是否符合非劣效检验；若分析结果显示安全性终点为非劣效，则在研究结束时对心血管有效性终点进行优效性研究。研究结果：氯卡色林治疗组38.7%的患者减重至少5%，安慰剂组17.4%患者减重至少5%。可见氯卡色林治疗组的患者在心血管危险因素（包括血压、心率、血糖控制及血脂）方面优于安慰剂组。

三.额头皱纹和心血管死亡之间的联系

　　衰老的身体表现，如男性秃发，耳垂皱纹和*疸，都与心血管（CV）死亡率相关。虽然二者相互关联的确切原因是未知的，但是确造成心血管疾病的独立危险因素。

　　作为衰老的另一个特征，YolandeEsquirol博士及其同事对于前额皱纹与全因和CV死亡之间可能存在的关联做了研究。Esquirol博士报告了这项研究的精彩结果。她说，在研究中年龄分别为32,22,52和62岁的3,名志愿者中，对前额皱纹的数量和深度进行临床评估。将皱纹评估分数控制范围为：从0（无皱纹）到3（无数深皱纹）。该队列进行了20年的随访研究。

　　随访期间，名（7％）志愿者死亡，皱纹评分为0，1,2-3分的患者死亡率分别2.1％，6.6％，15.2%，差异具有统计学意义（p0.）。Esquirol博士说：“当我们使用Kaplan-Meier生存曲线分析数据时，我们发现，与评分较低的患者相比，皱纹评分为2和3的个体的死亡累积发生率显着升高。事实上，与0分相比，皱纹评分为2和3的患者的全因死亡风险增加了6倍，而与分数为1的个体相比，风险增加了一倍。这些差异真实有效。她还说“排除年龄，性别，受教育程度，吸烟，收缩压，心率，糖尿病和血脂异常等因素，专门分析为CV死亡时，与前额皱纹仍会显着关联。

　　研究者分析其中机制可能为：1）参与皱纹发生的机制与动脉粥样硬化相似，与氧化应激和胶原蛋白改变有关的机制;或者，2）前额的血管很小，或许对动脉粥样硬化更敏感，因此这些皱纹可能是血管老化的早期迹象之一。进一步的研究揭示了CV死亡与额头皱纹的数量和深度之间的关联的原因，而且这似乎与实际年龄和CV风险因素无关。

作者：卢成志李超王丽

作者简介

　　卢成志，教授，国务院特贴专家，主任医师，博士生导师，硕士生导师。

　　现医院心脏科主任，中华医学会天津心血管分会副主任委员，中国医师协会心血管分会委员，天津市医师协会心血管分会副会长，天津市自然科学基金项目评审专家。