导语
《V来说》栏目邀请影像领域知名专家和一线临床医生，分享精彩见解，旨在为国内同仁搭建桥梁，实现研究成果向临床实践的转化。
本期《V来说》，我们邀请中医院放射科沈君主任、医院磁共振科吴昆华主任，针对年《TheNewEnglandJournalofMedicine》杂志上的一项关于磁共振成像心肌灌注与血流储备分数指导冠心病治疗的比较的研究为大家点评。
研究亮点：
多中心、随机对照研究显示，稳定型心绞痛或冠脉疾病高危患者，接受钆布醇MRI心肌灌注成像较冠脉造影血流储备分数（FFR）冠状动脉血运重建率更低，且12个月内的主要心脏不良事件（MACE）非劣效于FFR。
点评专家介绍
沈君教授
中医院
放射科主任
吴昆华教授
医院
磁共振科主任
磁共振成像心肌灌注与血流储备分数指导冠心病治疗的比较
研究背景
临床上常采用磁共振成像（MRI）心肌灌注和冠脉造影FFR的测量来指导稳定型心绞痛患者的治疗策略[1-4]。有创的冠脉造影FFR的测量目前是稳定性冠心病诊断的金标准，MRI心肌灌注是一种无创性检查，在诊断心肌缺血上与冠脉造影FFR测量有较高的一致性，有望成为金标准的替代方法。目前尚不明确两种方法在血运重建率及MACE方面的差异。
研究目的
旨在评估钆布醇MRI心肌灌注指导的疾病管理策略在预后上是否不劣于冠脉造影FFR。
研究设计
这是一项开放标签、多中心、随机对照研究，将有≥2项心血管危险因素或者运动平板试验阳性的例稳定性心绞痛患者按照1:1的比例随机接受CMR心肌灌注检查或冠脉造影FFR检查，并由当地的高年资内科医师做出诊断并据此决定后续的临床干预策略。MRI心肌灌注缺血心肌6%或FFR≤0.8的患者推荐进行血运重建。主要研究终点是12个月内MACE复合发生情况（包括全因死亡、非致死性心梗、靶血管血运重建）。本研究将非劣效性定义为MACE风险差异在6%以内。
MRI扫描方案
所有检查采用1.5T磁共振扫描仪，扫描前6分钟以～ug/kg/min的速度输入腺苷，期间行MRI心肌灌注扫描，在钆布醇（0.mmol/kg）首次通过时评估心肌灌注，10分钟后评估静息心肌灌注，随后行延迟增强扫描。
研究结果
●MRI心肌灌注组和FFR组中分别有例（40.5%）和例（45.9%）符合血运重建标准（P=0.11）（图1）
图1：符合血运重建标准的患者比例
●MRI心肌灌注组靶血管血运重建率显著低于FFR组[（35.7%）vs（45.0%）]（P=0.）（图2）
图2：MRI心肌灌注组及FFR组血运重建率
●MRI心肌灌注组和FFR组12个月的MACE无显著差异，发生率分别为3.6%和3.7%（图3）
图3：MRI心肌灌注组及FFR组复合事件发生率
●MRI心肌灌注组和FFR组12个月的生存分析显示，与FFR组相比，MRI心肌灌注组复合事件的HR为0.96（0.47-1.94，P=0.91）
图4：MRI心肌灌注组及FFR组MACE发生的Kaplan-Meier生存曲线（未校正）
●MRI心肌灌注组与FFR组相比，心脏各主要不良事件的发生率无显著差异
表1：MRI心肌灌注组及FFR组不良事件的发生情况
●MRI心肌灌注组和FFR组12个月内，未发生心绞痛的患者分别为49.2%和43.8%，两者无显著差异（P=0.21）（图5）。
图5：MRI心肌灌注组及FFR组未发生心绞痛的比例
研究结论
在稳定型心绞痛或冠脉疾病高危患者中，接受MRI心肌灌注成像较冠脉造影FFR的冠状动脉血运重建率更低，且12个月内的主要心脏不良事件（MACE）非劣效于FFR。
参考文献：
1.MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:theTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ;34:-.
2.FihnSD,GardinJM,AbramsJ,etal.ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STSguidelineforthediagnosisandmanagementofpatientswithstableischemicheartdisease:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines,andtheAmericanCollegeofPhysicians,AmericanAssociationforThoracicSurgery,PreventiveCardiovascularNursesAssociation,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,andSocietyofThoracicSurgeons.JAmCollCardiol;60:-.
3.PijlsNHJ,vanSchaardenburghP,ManoharanG,etal.Percutaneouscoronaryinterventionoffunctionallynonsignificantstenosis:5-yearfollow-upoftheDEFERStudy.JAmCollCardiol;49:5-11.
4.ToninoPAL,DeBruyneB,PijlsNHJ,etal.Fractionalflowreserveversusangiographyforguidingpercutaneouscoronaryintervention.NEnglJMed;:-24.
专家点评
沈君教授：
由法兰克福歌德大学完成的非盲、多中心、随机对照非劣效性MR-INFORM临床试验，旨在明确MRI心肌灌注在指导稳定型心绞痛病人血运重建方面效果不劣于冠脉造影FFR。该研究者纳入了四个国家16个地区≥2项心血管危险因素或者运动平板试验阳性的例稳定性心绞痛患者，按照1:1的比例将患者随机分配至MRI心肌灌注组或冠脉造影FFR组，MRI心肌灌注组病人进行负荷心肌灌注成像、静息心肌灌注成像及心肌疤痕成像，心肌MRI成像使用的对比剂为钆布醇，如心肌缺血占6%则推荐血运重建。冠脉造影FFR组病人对管径≥2.5mm或狭窄≥40%的冠脉进行FFR测量，如FFR≤0.8则推荐进行血运重建。
主要研究终点是12个月时主要心脏不良事件发生情况，包括全因死亡、非致死性心梗、靶血管血运重建[1]。结果表明MRI心肌灌注指导的稳定性心绞痛管理策略非劣效于目前有创的冠脉造影FFR测量。该临床试验解决的是当前冠心病稳定性心绞痛病人临床决策中一个热点问题，即能否通过无创性的MRI心肌灌注成像代替冠脉造影FFR作为稳定性心绞痛患者的是否血运重建的决策手段。该研究结果，为未来可能采用MRI心肌灌注成像代替冠脉造影FFR指导稳定性心绞痛患者血运重建提供了数据支撑。
但MR-INFORM研究也有一定的局限性，首先，入选病例仅能接受MRI心肌灌注和冠脉造影FFR一种检查，同一患者未同时进行MRI心肌灌注和冠脉造影FFR；其次，心肌MRI灌注成像使用的为1.5TMRI及高驰率对比剂钆布醇，其他类型设备及其他钆类对比剂对心肌MRI灌注结果是否有影响尚不明确；再次，患者的平均随访时间仅1年，主要心脏不良事件发生率偏低[1]，后续应考虑扩大样本量进行更长时间随访研究，以进一步验证结果。
吴昆华教授：
过去10年全球心血管疾病死亡人数不断上升，心血管疾病目前约占全球死亡人数的1/3[2]。稳定性冠心病是最常见的心血管疾病之一，对患者的预后和生活质量有显著影响。
目前稳定性冠心病治疗策略包括指南指导的药物治疗(guidelinedirectedmedicaltherapy，GDMT)和血运重建［经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting，CABG)］。稳定性冠心病患者在接受指南建议的最佳药物治疗基础上是否需行血运重建是临床上经常遇到的问题。欧美相关指南中指出应依据患者的临床表现、性别、年龄及合并的危险因素等进行「验前概率」评估(pre-testprobabilities，PTP)，即预测稳定性冠心病的可能性，并进行适宜的进一步检查和评估[3]。
目前主要有两种策略用于诊断和指导有症状的稳定性冠心病患者后续的治疗，一种是有创的冠脉造影FFR测量[4-5]，年和年公布的FAME-1和FAME-2[6]系列研究表明，该策略指导下的PCI能够降低心血管事件的发生率。另一种是基于影像学对冠心病缺血心肌进行无创负荷评估。MRI心肌灌注是以磁共振显像的方法分析心脏的血管与血流，在诊断和评估冠心病上具有快捷、准确、无辐射的优点。已有文献报道上述两种方法在诊断心肌缺血方面有很高的一致性[7-9]。但是，与有创的冠脉造影FFR测量策略相比，MRI心肌灌注策略指导的冠状动脉血运重建术仍缺乏有效性数据。
MR-INFORM研究是一项多中心、随机对照研究，纳入了例稳定性心绞痛患者，按照1:1的比例随机分为2组，分别接受MRI心肌灌注检查和冠脉造影FFR测量检查，评估MRI心肌灌注指导的疾病管理策略在预后上是否不劣于冠脉造影FFR测量。结果证实在1年的MACE风险上，MRI心肌灌注指导治疗非劣于FFR，且冠脉血运重建率更低，提示无创的MRI心肌灌注可以一定程度上替代FFR，辅助临床医师判断有无必要开展血运重建。
参考文献：
1.ToninoPA,DeBruyneB,PijlsNH,etal.Fractionalflowreserveversusangiographyforguildingpercutaneouscoronaryintervention.NEnglJMed;:-24.
2.JosephP,LeongD,McKeeM,etal.Reducingtheglobalburdenofcardiovasculardisease,part1:theEpidemiologyandriskfactors.CircRes;:67-94.
3.FihnSD,BlankenshipJC,AlexanderKP,etal.ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STSfocusedupdateoftheGuidelinefortheDiagnosisandManagementofPatientswithStableIschemicHeartDisease:AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines，andtheAmericanAssociationforThoracicSurgery，PreventiveCardiovascularNursesAssociation，SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions，andSocietyofThoracicSurgeons[J/OL].JAmCollCardiol,(-07-18)[-10-15]doi:10./j.jacc..07.．
4.PijlsNHJ,vanSchaardenburghP,ManoharanG,etal.Percutaneouscoronaryinterventionoffunctionallynonsignificantstenosis:5-yearfollow-upoftheDEFERStudy.JAmCollCardiol;49:5-11.
5.ToninoPAL,DeBruyneB,PijlsNHJ,etal.Fractionalflowreserveversusangiographyforguidingpercutaneouscoronaryintervention.NEnglJMed;:-24.
6.DeBruyneBetal.FractionalFlowReserve-GuidedPCIforStableCoronaryArteryDisease.NEnglJMed.Sep25;(13):-17.doi:10./NEJMoa8758.
7.GreenwoodJP,MarediaN,YoungerJF,etal.Cardiovascularmagneticresonanceandsingle-photonemission