为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔〕70号）有关要求，指导各地做好分级诊疗工作，国家卫生健康委和国家中医药局共同组织制定了心力衰竭分级诊疗技术方案。
附件1
心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图
一、建立心力衰竭患者分级诊疗健康档案
根据心力衰竭（心衰）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含心力衰竭专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位
基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的慢性心衰患者提供治疗、康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗的依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者基本治疗、康复治疗、随访及定期体检；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
医院负责心衰患者的临床诊断，按照疾病诊疗指南及相关规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检和基础心脏病、合并症的评估；指导实施双向转诊；定期对下级医疗机构的医疗质量进行评估。其中，医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；医院负责新发心衰、急性心衰、疑难危重患者的救治，对下级医疗机构进行技术指导和业务培训。
三、利用医联体创新服务模式
以患者需求为导向，探索建立医院心血管专科医生和专科护士、医院心血管病专科医师（含相关专业中医类医师，下同）和专科护士、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士协同服务模式。将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可吸收临床营养师、康复治疗师、临床药师、心理咨询师等人员参与服务。全科医生将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确心力衰竭分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程。为病情稳定的患者提供服务（见图1）。
签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→在诊疗能力范围内的，为患者制定治疗方案→判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后→建立专病档案→开展日常治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→根据医院层级→联系医院→医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者上转至医院。
（二）医院服务流程。为病情不稳定、疑难危重的心衰患者提供服务（见图2）。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→给患者积极治疗→患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
图1.基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
图2.医院分级诊疗服务流程
附件2
心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰死亡率和再住院率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。对心衰患者早期发现、准确诊断、综合干预和长期管理，能够延缓疾病的进展，改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的心衰患者。
一、我国心衰的现状
年流行病学调查显示，我国成人心衰患病率为0.9%，并随年龄显著上升，65-74岁年龄组的心衰患病率为1.3%。心衰患者死亡率和再入院率高，5年死亡率仍接近50%。目前，我国心衰漏诊、误诊率较高，治疗有待进一步规范。通过推进分级诊疗制度建设，为心衰患者提供连续性诊疗服务，对于保障患者健康权益具有重要意义。
二、心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（一）目标。引导医疗机构落实功能定位，充分发挥团队服务作用，规范心衰患者临床诊疗行为，为患者提供连续性诊疗服务，改善心衰患者预后，减轻家庭和社会负担。
（二）医疗机构功能定位。
1.医院。主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰的诊疗服务。收治下级医疗机构转诊患者，对下级医疗机构医护人员进行专业培训和技术指导；通过医联体、远程医疗等形式，共同管理心衰患者，为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案，开展心衰诊治的质控管理。
2.医院。负责病情相对稳定的心衰患者的诊疗服务，为心衰患者提供规范的病情评估与监测、药物治疗、心脏康复。对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级医疗机构；接收医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案已明确的新发心衰患者；与基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰患者。
鼓励有条件的医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务。
3.基层医疗卫生机构。负责心衰防治宣教，高危及疑似患者识别、稳定期治疗、康复和长期随访。应当将疑似患者及时转诊到医院，同时启动随访管理和双向转诊机制。
（三）分级诊疗路径（图1）。
图1.心衰分级诊疗路径
（四）双向转诊标准。
1.基层医疗卫生机构上转至医院的标准。
（1）社区初诊或怀疑心衰的患者。
（2）社区管理的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之一，应当及时转至医院救治：
①出现心衰症状体征加重，如呼吸困难、水肿加重；
②利钠肽等心衰生物标志物水平明显升高；
③原有心脏疾病加重，如冠心病患者出现心绞痛加重等；
④出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等。
（3）诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应当由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估和优化。
（4）对具有中医药治疗需求的心衰患者，出现以下情况之一的，应当转诊：
①基层医疗卫生机构不能提供心衰中医辨证治疗服务时。
②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。
2.医院上转至医院的标准。
对疑难危重的心衰患者，出现以下任一情况，应当及时上转至医院救治：
①经医院积极治疗后生命体征不稳定；
②严重心律失常；
③严重合并症（如呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严重电解质紊乱等）；
④需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)、心脏再同步治疗（CardiacResynchronizationTherapy,CRT）等；
⑤新发且需明确病因和治疗方案的心衰患者。
3.医院下转至医院的标准。
（1）急性心衰恢复期，血流动力学平稳并启动慢性心衰的治疗方案。
（2）诊断和治疗方案已明确的慢性心衰患者，需要调整用药剂量和监测病情。
4.医院转至基层医疗卫生机构的标准。
（1）诊断明确、治疗方案确定、合并症控制良好的心衰稳定期患者及终末期心衰患者(安宁疗护)。
（2）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。
三、心衰患者的筛查、诊断、评估
（一）心衰的筛查。
1.重点人群筛查：具有心衰高危因素的患者，如合并有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征，有使用心脏*性药物史、酗酒史、风湿热史，心肌病家族史等，以及已有心脏结构改变的心血管疾病患者，如左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状心脏瓣膜病等。
2.筛查内容：应当注意有无心衰的症状和体征，主要表现为运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。注意有无心电图和胸片的异常，对疑似心衰的患者使用利钠肽和胸片进行筛查，必要时行超声心动图明确有无心脏结构和功能的改变。
（二）心衰诊断和评估。
心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。
1.病史采集。
（1）现病史：发病时间，症状及治疗情况。重点询问有无呼吸困难、疲乏、运动耐量下降、水肿等，以及症状出现的时间、程度、诱因、加重缓解的因素；是否有其他伴随症状。
（2）既往史：有无心脏基础疾病、心血管危险因素、合并疾病、全身性疾病、近期病*感染或呼吸道感染史、胸部放射治疗等病史。
（3）个人史：是否有吸烟、酗酒、心脏*性药物（如某些抗肿瘤药）使用史、吸*史。
（4）家族史：询问心衰、心肌病、猝死等家族史。
（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等。
2.体格检查。
应当进行全面查体，重点检查生命体征（血压、心率、呼吸频率）、心脏检查（注意心界、心尖搏动、心率、心律、心音、第三心音、P2亢进、心脏杂音）、肺部检查（呼吸音、干湿啰音、胸水）、容量负荷（颈静脉充盈及肝颈静脉回流征、肝脏大小、水肿、体重）。
3.辅助检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目，分为基本项目和选择项目。
（1）基本项目：包括血尿常规、血电解质、血糖、糖化血红蛋白、肾功能、肝功能、血脂、甲状腺功能、血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP）、胸片、心电图、超声心动图。
（2）选择项目：为明确病因和病情评估而进行的特殊检查，包括心肌损伤标记物（如肌钙蛋白）、D-二聚体、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、心脏核磁共振、冠状动脉造影或冠状动脉CT造影、动态心电图、动态血压检测、负荷超声心动图或经食道超声心动图、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、6分钟步行试验、心肺运动试验、有创性血流动力学检查及心脏右心导管检查、心肌活检、生活质量评分等。
4.慢性心衰的分类、分级、诊断标准、诊断流程。
（1）心衰的分类。根据左室射血分数（LVEF）水平，将心衰分为射血分数降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfractions，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfractions，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heartfailurewithmidrangeEF,HFmrEF），其诊断标准见表1。根据心衰发生的时间、速度，将心衰分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解或转入慢性心衰，而慢性心衰患者常因急性加重而需要住院治疗。
表1心衰的分类和诊断标准
HFrEF
HFmrEF
HFpEF
症状±体征
症状±体征
症状±体征
LVEF40%
LVEF40%～49%
LVEF≥50%
1.利钠肽水平升高2.符合以下至少一条标准：
①左心室肥厚和/或左心房扩大；②舒张功能障碍。
1.利钠肽水平升高2.符合以下至少一条标准：
①左心室肥厚和/或左心房扩大；②舒张功能障碍。
注：利钠肽水平升高指BNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞pg/ml。
（2）心功能分级。纽约心脏学会（NewYorkheartassociation,NYHA）的心功能分级是常用的心功能评估方法（表2）。6分钟步行试验可用于评估患者的运动耐量。6分钟步行距离小于米为重度心衰，-米为中度心衰，大于米为轻度心衰。
表2NYHA心功能分级
分级
症状
I
II
活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。
III
活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。
IV
休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级；不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。
（3）慢性心衰的诊断流程及内容：诊断内容包括心衰的分类、病因、诱因、心功能分级、分期、严重程度、并发症、合并症。
（三）合并症评估（医院完成）。
常见合并症包括心血管疾病(冠心病、房颤/房扑、心脏瓣膜病变、高血压、血脂异常、脑血管疾病)和非心血管疾病（慢性肺疾病、糖尿病、慢性肾脏病、贫血、缺铁、甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍、高尿酸血症、痛风），需要尽早识别并诊断和评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。
图2.慢性心衰的诊断流程
（引自中国心力衰竭诊断和治疗指南,,中华心血管病杂志,,46(10):-）
四、慢性心衰的治疗
（一）治疗目标。改善临床症状、提高生活质量，减少再住院次数，降低疾病死亡率。
（二）一般治疗。
1.去除诱发因素。包括各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺栓塞、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等，应当及时处理或纠正。
2.生活方式干预。
（1）限钠：心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入＜2克/天。限钠（＜3g/d)对控制心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征有帮助。一般不主张严格限制钠摄入和对轻度或稳定期心衰患者限钠。
（2）限水：严重心衰患者液体摄入量限制在1.5～2.0升/天，有助于减轻症状。严重低钠血症（血钠＜mmol/L）患者液体摄入量应当＜2升/天。
（3）营养和饮食：宜低脂饮食。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应当给予营养支持。
（4）戒烟、限酒。对怀疑有酒精性心肌病的患者应当戒酒。
（5）休息和适度运动。
3.氧疗。适用于低氧血症患者，指端血氧饱和度（SaO2）＜90%的患者应当尽早采用氧疗。
4.心理和精神治疗。