访谈嘉宾
韩雅玲，中国工程院院士，医院副院长，主任医师，教授。
高炜，医院，主任医师，教授。
傅向华，医院，主任医师，教授。
主持嘉宾
李毅，医院，主任医师，教授。
访谈要点
李毅教授
大家好！欢迎来到心访谈现场，我是主持人李毅医生。今天，我们访谈的话题是中国稳定性冠心病诊断与治疗指南。
今天我们非常有幸请到了三位专家，第一位是医院韩雅玲院士，指南发起单位之一——中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会主任委员。
韩雅玲院士
大家好。
李毅教授
第二位是医院傅向华教授，指南的发起单位之一--中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组组长。
傅向华教授
大家好。
李毅教授
第三位是医院高炜教授，指南的发起单位之一--中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组组长。
高炜教授
大家好。
李毅教授
非常高兴邀请到三位专家为大家带来最权威、原汁原味的指南解读，首先，请韩雅玲院士介绍一下指南更新的背景。
韩雅玲院士
非常感谢主持人！我主要从以下几个方面介绍一下指南更新的背景。
（1）稳定性冠心病（SACD）发病率高。据ACC年统计，SCAD发病率约为急性心肌梗死的2倍，预计年将达到成人的18%，依此推算，到年中国将有2.5亿SCAD患者。
（2）对SCAD治疗的重视和规范程度不够。与急性冠状动脉综合征（ACS）相比，对SCAD的治疗仍有不少差距，一方面，不少病例未能正确诊断，既存在漏诊又存在过度诊断；另一方面，二级预防措施应用不足，血运重建策略不够规范等。
（3）指南更新周期长。指南一般3~5年更新一次，但国内SCAD指南更新较慢，年发布的中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南迄今已有11年未更新，中国亟待一部新指南指导临床实践。
（4）新的临床证据出现。近10年来，由于循证医学证据的持续更新，对于SCAD病理生理机制的认识、疾病的诊断方法及治疗手段有了更加深入的理解，所以，应该把这些新进展融合到指南中。
综上，在这样的背景下，由中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组以及动脉粥样硬化与冠心病学组等组织牵头，在前一版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南的组织者高润霖院士的指导下，经过全国85位专家群策群力，共同完成了对指南的更新。
李毅教授
中国和欧美指南对疾病的名称不太相同，比如有的称之为稳定性心绞痛、稳定性缺血性心肌病、稳定性冠状动脉疾病，或SCAD，这是名称上的区别还是包含人群有所区别？
高炜教授
以上概念既有共同之处，又互相区别，体现了我们对SCAD理解的演变过程。今年ESC年会上提出了慢性冠脉综合征的概念，进一步加深了对这一类疾病的理解，"稳定"和"不稳定"是可以相互转化的一种疾病的两种状态。
新指南中SCAD包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS后稳定的病程阶段，以往欧美指南中包括的血管痉挛性心绞痛和微血管心绞痛，本指南未予纳入，主要是其发病特点和治疗与SCAD有较大差别。稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS后的心绞痛等具有相对一致的病理生理机制，但是在稳定和不稳定之间随时可以转化，这些内容在指南中有特别的说明。
关于冠脉痉挛和微血管病变，其发病特点和治疗与稳定性冠心病有很大差别，经专家讨论后，决定不放入版稳定性冠心病诊断和治疗指南中。
李毅教授
在临床工作中，我们往往可以见到大量疑似SCAD的初诊患者，对这些患者采取怎样的合理诊断流程一直是大家感兴趣的话题。我们注意到新指南中一个亮点推荐是，将验前概率（pre-testprobability，PTP）用于疑似SCAD的诊断流程和危险分层中。很多基层医生对验前概率及其作用可能不太了解，请傅向华教授为我们介绍一下。
傅向华教授
胸痛是SCAD的主要临床表现，如何选择合理的诊断路径？新版指南在国内首次推荐验前概率用于评估患者发生SCAD的几率，PTP参数包括年龄、性别和症状（是否为典型心绞痛），可结合PTP结果进行个体化的检查和诊断。
PTP＜15%者，基本上可排除SCAD；15%≤PTP≤65%为SCAD中低概率患者，建议先行运动负荷心电图，若有条件可优先选择负荷影像学检查，如核素心肌负荷试验、超声负荷试验等；66%≤PTP≤85%为SCAD中高概率患者，建议行负荷影像学检查以确诊SCAD；PTP＞85%为高概率患者，可确诊为SCAD，应启动药物治疗，如患者症状明显，建议直接行冠状动脉造影决定是否进行血运重建治疗。
根据年龄、性别、典型心绞痛症状这三个简单参数估算PTP，可用于选择恰当的诊断方法，给患者比较精准的诊断和治疗建议，增加医生总体诊断的可靠性，既节省医疗资源，又防止过度检查和过度医疗。
李毅教授
谢谢傅教授的精彩解读。负荷试验和无创影像学检查在SCAD的诊断中有很大价值，但目前的临床实践中，这些方法的使用情况不是特别均衡，请问新指南在负荷试验和无创影像学检查方面有哪些推荐？
韩雅玲院士
本指南着重强调了运动负荷试验在SCAD诊断中的价值。新版指南推荐对有心绞痛症状及中低PTP（15%~65%）的疑似SCAD患者，首先行运动负荷心电图试验以协助诊断，除非患者不具备完成运动试验的能力，如下肢残疾；或心电图改变难以评估者，如左、右束支传导阻滞或心脏起搏器置入术患者。对PTP在66%~85%或LVEF＜50%的无典型症状患者，首先推荐负荷影像学检查协助诊断；对静息心电图有ST段改变或可能影响负荷心电图波形解读的患者，推荐负荷影像学检查；对既往有血运重建（PCI或CABG）史且有缺血症状患者，应考虑负荷影像学检查，如超声心动图、MRI和核素检查等。
负荷试验包括运动负荷试验和药物负荷试验，只要条件允许，建议行运动负荷试验。运动负荷试验对诊断SCAD有重要价值，但国内不少医生对此项检查心存顾虑，主要担心运动诱发严重心律失常、急性心肌缺血以及心肌梗死等。据报道，运动负荷试验诱发心肌梗死和死亡的发生率非常低，约为1/，只要严格选择适应证和禁忌证，运动中由医护人员严密监护，备好除颤器和心肺复苏等急救药品，运动负荷试验总体是安全的。
高炜教授
冠状动脉CT血管造影（CTA）有较高阴性预测价值，若冠脉CTA未见冠脉狭窄病变，基本上可以排除冠心病或冠状动脉狭窄性病变，可不进行有创检查。哪些患者适合进行CTA检查？指南推荐对中低PTP（15%~65%）、预期成像质量好的疑诊SCAD患者，尤其有运动负荷禁忌或结果不确定的患者，行冠脉CTA可以排除SCAD。
随着年龄增加，冠脉钙化可能越来越明显，或有支架置入史的患者，会影响对冠脉管腔狭窄程度的判断。但是冠脉CTA不推荐作为无症状、无临床征象的疑似冠心病患者的筛查方式。如果PTP较低，患者发生SCAD的风险也较低，不建议行冠脉CTA以排除冠心病。目前临床上似乎有过度应用CTA的趋势，新版指南对此进行明确，希望新指南的发表对此可以起到一定的规范作用。
傅向华教授
PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径，如PTP15%的低概率患者，基本可除外心绞痛，无须再行后续检查；而PTP85%的高概率患者，可确诊为SCAD，明确诊断之后开始治疗即可。根据PTP决定后续诊断路径可以减少一些对身体有创的检查，希望版稳定性冠心病的诊断和治疗指南的发布，能对临床上CTA的合理应用起到有益的指导作用。
新指南明确提出，对诊断为SCAD的患者应进行危险分层以指导治疗。版指南仅采用运动试验结果进行危险分层；新指南除运动试验外，还采用其他无创性影像学检查结果（核素、MRI、超声）及冠脉CTA进行危险分层。新版指南为危险分层提供了统一的标准，即低风险是指年死亡率＜1%，中等风险指年死亡率1%~3%，高风险指年死亡率＞3%。因此，强调对SCAD患者进行长期动态评估非常重要。
此外，患者从SCAD到不稳定性冠心病之间无明显界限，动态评估和随访观察非常重要，如果冠心病患者病情恶化出现心律失常或心衰等表现，要及时评估，及时把握病情，给予患者及时诊断和正确治疗。
李毅教授
请问高炜教授在新版指南中，对SCAD的药物治疗推荐有哪些新内容？
高炜教授
SCAD的药物治疗包括两方面，即改善预后和缓解症状，最终提高患者的生活质量。缓解症状、改善缺血的药物主要包括以下3大类。
（1）β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物，目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔，尤其要重视心率控制，心率控制在55~60次/分内最佳。
（2）硝酸酯类药物：包括短效硝酸甘油和长效硝酸酯类药物。硝酸甘油主要作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，长效硝酸酯类可以扩张血管，改善心肌供血，降低患者的心肌耗氧量，主要用于降低心绞痛发作的频率和程度，用药时应注意给予足够的无药间期（8~10小时），以减少耐药性的发生。
（3）钙通道阻滞剂（CCB）：包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类药物。二氢吡啶类药物适合伴有高血压的心绞痛患者，非二氢吡啶类药物可降低心率，改善劳力型心绞痛。
此外，其他缓解症状的药物还包括曲美他嗪和伊伐布雷定，通过改善心肌耗氧、降低心肌代谢、降低心率以及改善心肌供血等方式，从而达到缓解心绞痛、改善症状的目的。
傅向华教授
刚才高炜教授介绍了缓解症状及改善缺血的药物，下面我来介绍改善SCAD患者预后的几类药物。
（1）抗血小板药物：韩雅玲院士在抗血小板药物治疗方面有很深的学术造诣，本问题稍后请韩院士为我们讲解。
（2）调脂药物：新指南参考了年发布的中国成人血脂异常防治指南，推荐以LDL-C为首要干预靶点，目标值LDL-C＜1.8mmol/L。若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布10mg，1次/天）联合应用；如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以降至基本目标值，可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标；如果基线LDL-C已在目标值以内，可将LDL-C降低30%。此外，LDL-C达标后不应停药或盲目减量。
（3）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂是SCAD治疗的基本药物，对心肌梗死后及合并慢性心衰的SCAD患者，能显著降低死亡风险，改善生活质量。对不伴有心衰的SCAD患者可能有保护作用，但迄今为止证据仍不充分。
（4）ACEI或ARB：ACEI类药物能使无心衰的稳定性心绞痛患者或高危冠心病患者的主要终点事件风险降低。对SCAD患者，尤其是合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，可考虑使用ACEI或ARB，且将获益。
李毅教授
韩院士领衔的中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会近年来牵头完成了近十部抗栓相关指南或专家共识的制定，为我国冠心病抗栓治疗的规范做出了很大贡献。请问韩院士，新版指南中有关抗血小板治疗方面的更新有哪些？
韩雅玲院士
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会在制定多版指南的过程中，得到了高炜教授领衔的中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和傅向华教授领衔的介入心脏病学组两个兄弟学组的大力支持，再次感谢。新版指南将所有药物分为改善症状和改善预后两大类，下面重点介绍抗血小板药物。
新版指南将抗血小板药物列入改善预后的药物，治疗方面增加了较多内容，不仅参考了近期欧美发表的冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）指南，还加入了国外和中国研究者的最新循证证据。阿司匹林和氯吡格雷作为DAPT药物，大家已经非常熟悉。新版指南更新要点有三。
（1）药物洗脱支架（DES）后接受6个月DAPT。年以来各国指南多将DAPT时间延长至12个月。近年来随着新一代DES的安全性不断提高，为探索DES后缩短DAPT的有效性和安全性，相关临床研究的证据日益增多，其中包括由我牵头、国内32家中心共同完成的I-LOVE-IT2随机对照临床试验（RCT）。研究发现，对于SCAD和低危ACS患者，DES置入后接受6个月DAPT，效果不劣于12个月DAPT，除非有特殊的高出血或缺血风险，这些研究结果与欧美指南的推荐一致。
（2）对于DES置入后出血风险低、缺血风险高的患者，可以考虑DAPT大于6个月，最长不超过30个月，这一推荐主要基于美国发布的DAPT研究结果。需要注意的是，在治疗过程中要对患者的出血和血栓风险进行动态评估，个体化地选择抗血小板治疗疗程，这也是今后的趋势。当然，DAPT超过6个月或12个月在中国人群中目前还缺少相关证据，希望今后我们能有更多的数据加以证实。
（3）对替格瑞洛的使用有新推荐。替格瑞洛是近年在中国上市的强效抗血小板药物，既往适应证主要用于ACS，尤其是STEMI患者。新版指南中推荐一些高危的SCAD患者接受替格瑞洛治疗，主要包括两种情况，一是既往1~3年有心肌梗死病史，且伴有至少一项缺血性高危因素，如65岁以上、需要药物治疗的糖尿病、曾患有两次心梗、多支血管病变、慢性肾功能不全等，这样的高危患者可以考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg，2次/天）长期治疗，证据支持主要来自PEGASUSTIMI54研究。
另外一类患者是接受PCI治疗的特定高风险患者，如支架内血栓病史或者左主干病变支架治疗的患者，尤其是使用氯吡格雷后发生血栓的患者，可以考虑接受包括替格瑞洛在内的强效P2Y12受体拮抗剂作为DAPT基本药物。需要注意的是，支架内血栓病史或左主干病变支架治疗患者的适应证，目前并无明确的循证证据，主要来自于专家共识，这和年欧洲DAPT指南及年欧洲心肌血运重建指南的推荐也一致。
近年来关于单一P2Y12受体拮抗剂作为长期治疗方面，已经完成或正在进行的大样本随机对照研究，如LEADERSFREE、GLOBALLEADERS、TWILIGHT研究等，以及我国正在进行的针对缺血和出血双高危患者的EA-OUTCOME研究等，除GLOBALLEADERS研究结果已经发布外，其他研究结果预计将在1~2年内发布，这些研究的设计方案已向我们提示，对一些合适适应证的患者，采用P2Y12受体拮抗剂作为单药治疗，可能是一种合理的降阶治疗策略，符合个体化治疗原则，我们期待这些新临床研究结果的发布。
李毅教授
刚才三位专家为我们介绍了新版指南中关于药物治疗的推荐，下面我们来聊聊关于血运重建方面的内容。最近几年，尤其是公众媒体上，对SCAD患者中存在的过度介入治疗的非议是无法回避的问题，关于这一点，请问新版指南是怎么推荐的？
傅向华教授
新版指南中强调了血运重建的以下几条原则。
（1）对SCAD的血运重建应该用于优化药物治疗后仍有缺血表现和存在大范围缺血（缺血面积＞10%）的患者。
（2）有明确证据表明血运重建可以改善预后的人群，如左主干和/或前降支近端病变、多支病变合并左心功能减退（LVEF＜40%）的患者，以及仅存单支冠状动脉通畅者。
（3）累及前降支（LAD）的单支病变、累及或不累及LAD的双支病变是PCI的I类推荐适应证；对于左主干合并严重多支病变，尤其合并糖尿病的患者，形态学评分很高者行CABG更有意义。行介入干预要有客观缺血的证据，除解剖形态学方面的评估，还要行功能学血流储备分数（FFR）评估，最后根据综合情况判定是否需要干预，这一点稍后高炜教授将详细解读。
总体上，新版指南更加重视形态学方面的评估，同时结合患者意愿、预后、经济承受能力，术者水平以及心脏内外科团队的能力和协作等进行综合判断。
高炜教授
非常赞同傅向华教授的精彩解读，新版指南强调患者要有心肌缺血的证据，如冠脉狭窄超过90%且有缺血证据，则属于介入治疗的适应证。因此，术前用血流储备分数测定来指导PCI对于我们合理掌握适应证也有很大帮助。
FAME-2研究5年随访结果表明，FFR指导的PCI治疗组5年主要不良心血管事件（MACE）明显低于药物治疗组，尤其是心肌梗死和血运重建事件发生率显著降低。FFR指导的PCI优于单纯药物治疗，如FFR＞0.80，无心肌缺血的症状，患者药物治疗的远期预后较好。因此，对冠脉介入和SCAD是否需要使用FFR，FAME-2研究给出了较好证据。
对术前未获得缺血证据的SCAD患者，术中FFR≤0.80可确定为有血流动力学意义的冠脉病变，年欧洲心肌血运重建指南作为I类推荐，A级证据。FFR对多支病变患者选择PCI（仅处理FFR≤0.80的病变），ESC指南作为IIa类推荐，B级证据。
SCAD是否需要介入治疗主要看有无心肌缺血，对缺血患者，无创检查或功能学FFR的评估，可作为介入治疗的依据。临床上对患者长期随访观察也可以看到，经FFR指导下的介入治疗获益明显。
尽管FFR技术操作不复杂，当前我国广大心血管病医师对FFR的认识也逐步提高，但是应用仍不普遍，尚未被广泛推荐。希望新指南可以规范SCAD的介入治疗，并推动FFR等功能学检查在SCAD患者中的应用。
李毅教授
谢谢傅教授和高教授的精彩解读。除了药物和血运重建治疗之外，危险因素的管理也十分重要。请问傅教授，新版指南在危险因素方面有哪些主要内容？
傅向华教授
新版指南加强了对危险因素的控制，如对SCAD患者要控制血压、血脂（LDL-C）、血糖、体重等，戒烟、限酒也至关重要，本指南都做了具体推荐。结合中国的实际情况，重视体育锻炼和心理调整，注意发现并给予心理疏导或必要的治疗，同时进行社会心理因素的管理，如筛查SCAD患者是否合并抑郁、焦虑、严重失眠等心理障碍，如有指征，建议进行心理治疗或药物治疗（IIa，B）。总之，从整体上对SCAD的诊断、治疗和康复，以及社会心理因素等多方面进行全方位的把控。
李毅教授
感谢三位专家对于新版指南的精彩解读。以往中国指南经常被批评没有中国人自已的证据，那么这一版指南在这方面有哪些亮点呢？
韩雅玲院士
我要再次感谢高润霖院士，高院士是上一版指南制订的主持者，但在新版指南的制定过程中，多次倾情参与讨论并就关键问题给出中肯建议和大力指导。
新版指南中，我们共计采用了8项来自中国的流行病学和临床证据，包括2项RCT研究，其中一项是I-LOVE-IT2研究，I-LOVE-IT2研究是目前国际上样本量最大、关于生物可降解涂层DES置入后DAPT疗程的对比试验，研究结果发表在年《Circulation:CardiovascularInterventions》上。今年我受邀在TCT大会上报告了I-LOVE-IT2研究的5年结果，其结果和1年研究结果一致。值得一提的是，该研究结果发表之后引用率比较高，先后被欧洲冠心病DAPT指南和心肌血运重建指南采纳。
过去，中国在心血管临床研究方面较弱，近年来，国内对于临床研究的重视程度越来越高，无论是国家临床研究中心、科技部设立重大慢病研发项目，还是各个中心建设专门的临床研究队伍等等，可以说在心血管临床研究方面，我们从国际上的没声音到有声音，从声音很微弱到声音逐渐宏大，越来越多的中国好声音在国际舞台上唱响。
李毅教授
非常感谢各位专家参加心访谈节目并对指南进行精彩解读，指南引领实践，实践改善预后，希望本次访谈能有助于广大医生理解新版指南并有收获。最后，请三位专家用一句话总结一下我们今天的访谈要点，谢谢大家！
韩雅玲院士
中国真实世界临床研究的证据正在不断积累，越来越多的中国研究正在被世界