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年3月29日北京时间22:30，第69届ACC学术年会以网络虚拟会议的形式发布了汇总ISCHEMIA（IntrnationalStudyofComparativHalthEffctivnsswithMdicalandInvasivApproachs）和ISCHEMIA-CKD（ChronicKidnyDisas）两项研究，在不同肾功能状态下有创治疗策略和优化药物治疗策略对中重度稳定性缺血性心脏病（stablischmichartdisas,SIHD）患者临床结局和健康相关生活质量的影响。在ISCHEMIA研究中，未纳入明显肾功能不全的患者[估算肾小球滤过率（stimatdglomrularfiltrationrat,GFR）30mL/min/1.73m2]；而ISCHEMIA-CKD则专指性在GFR30mL/min/1.73m2和需要透析的慢性肾功能不全伴有中重度SIHD患者中评价有创治疗策略和优化药物治疗策略的临床获益。因此，综合ISCHEMIA和ISCHEMIA-CKD两项研究结果，能够为不同肾功能状态患者提供临床决策的治疗依据。作者：医院刘文楠王志佳
点评专家：医院周欣
刘文楠▲王志佳▼刘文楠（医院心内科主治医师医学博士）王文佳（医院心内科研究生在读）ISCHEMIA与ISCHEMIA-CKD研究设计ISCHEMIA研究由美国国立心肺血液研究所资助，目的是在中重度SIHD患者中比较单纯优化药物治疗与优化药物治疗+有创治疗策略的疗效[1]。
研究主要的排除标准包括GFR30ml/min、近期心肌梗死、左心室射血分数35%、左主干狭窄50%，以及基线时优化药物治疗不能缓解的心绞痛。
大多数肾功能正常的受试者首先接受冠状动脉CT血管造影，以排除有冠脉左主干病变和非冠脉梗阻性缺血性心脏病的受试者。
ISCHEMIA研究共纳入来自37个国家和地区的个中心的例受试者，并随机分为两组：优化药物治疗（optimalmdicaltratmnt，OMT；共例）和OMT+有创治疗策略干预组，以下简称有创治疗策略组（共例）。有创治疗策略组在OMT基础上进行经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）或冠状动脉搭桥术（CABG）。
需要强调的是ISCHEMIA研究的主要终点是由五项临床事件构成的复合终点（心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭再入院、心脏骤停成功复苏和不稳定心绞痛再入院；这一问题在后面讨论）。
ISCHEMIA-CKD是一项聚焦于合并晚期慢性肾脏病的中重度SIHD患者，比较常规有创治疗策略与单纯OMT对长期临床预后的影响[2]。
晚期CKD定义为GFR30mL/min/1.73m2或需要透析。受试者按照1:1随机分为有创治疗策略或OMT组。与ISCHEMIA研究不同的是，ISCHEMIA-CKD的主要终点是两项临床事件构成的复合终点（全因死亡和非致命性心肌梗死）。
ISCHEMIA-CKD研究共纳入例患者中重度SIHD，其中例患者被随机分入有创治疗策略组，例患者进入OMT组。
中位年龄为63岁，31%为女性，53%的患者进行透析治疗。在未进行透析治疗的患者中，86%的患者为CKD4期，14%为CKD5期（参见图1和图2）。
图1.研究设计流程图2.研究设计GFR范围及纳入人数年ACC年会发布的研究目的：在ISCHEMIA和ISCHEMIA-CKD两项研究的框架下，评估不同肾功能情况下SIHD患者不同治疗策略对临床结局和健康相关生活质量（qualityoflif,QoL）的影响。主要终点事件为全因死亡和非致死性心肌梗死；次要终点事件为死亡、心肌梗死、因不稳定心绞痛住院、心力衰竭或心脏骤停复苏。安全性终点事件包括：操作相关的并发症；进行透析或死亡的复合事件。研究方法ISCHEMIA研究的参与者按基线GFR水平进行分组（图3）。将参与者随机分为有创治疗策略组和OMT组，并将GFR作为一个连续变量。对以下结果进行评估：主要临床结果（死亡或心肌梗死）、净临床获益结果（死亡、心肌梗死、卒中）、主要安全结果（死亡或进行透析、操作相关的并发症）、主要生活质量（QoL）结果[西雅图心绞痛问卷（SattlAnginaQustionnair,SAQ）总分、无心绞痛率]。图3.根据GFR随机分组情况研究结果SIHD患者随着肾功能下降，3年内累计主要终点事件（死亡、心肌梗死）和次要终点事件（死亡、心肌梗死、不稳定心绞痛住院、心衰或心脏骤停复苏）、全因死亡率、心肌梗死发生率增加（参见图4和图5）。CKD4/5期患者出现并发症和出血事件增多（图6）。总之，肾功能低下的SIHD患者心血管事件显著增加，同时与手术相关的并发症和出血事件也随肾功能降低而增加。图4.3年内主要和次要终点事件发生率图5.3年内全因死亡和心肌梗死累积事件发生率图6.操作相关的并发症和出血事件对于不同肾脏病分期的SIHD患者主要终点、次要终点、全因死亡、心肌梗死等临床结局上治疗效果的异质性无统计学差异。尽管积极的有创治疗策略减少了非致死性心梗的风险，但手术相关的心肌梗死大幅上升。亚组分析发现：有创治疗策略使得CKD4期SIHD患者死亡风险增加，CKD4/5期SIHD患者卒中风险增加（图7-11）。图7.CKD不同分期干预效果的异质性分析（主要与次要研究终点）图8.GFR作为连续变量与主要和次要研究终点的关系（限制性立方样条曲线分析）
（CON表示OMT组，INV表示有创治疗策略组）
图9.CKD不同分期的干预效果异质性分析（全因死亡和心肌梗死）图10.CKD不同分期干预效果的异质性分析（手术和非手术相关心肌梗死）图11.CKD分期不同治疗效果异质性（卒中和死亡/进行透析）ISCHEMIA生活质量报告针对中重度SIHD患者，旨在探讨有创治疗策略是否比单独OMT能改善健康状况（如症状、体征和生活质量[QoL]）。研究者采用7项SAQ（SAQ-7）[3]，在随机化前1.5、3和6个月及随机化后每6个月评估患者的健康状况。主要生活质量终点为SAQ-7总评分，次要终点包括SAQ-7的心绞痛频率（anginafrquncy,AF）和生活质量结果（QoL）。按基线时的AF进行分层：每天/每周的SAQ-7AF60、每月的SAQ-7AF为61-99和无心绞痛SAQ-7AF=进行分组。结果表明，干预性策略在改善心绞痛相关QoL方面具有显著且持久的益处，但这一获益在症状较少且GFR较低（GFR＜30-50ml/min/1.73m2）的SIHD患者中作用减弱（图12-14）。图12.GFR作为连续变量与西雅图心绞痛问卷总评分的关系（限制性立方样条曲线分析）
图12中下面的三幅图为有创策略vs单纯OMT的处理效应分析。
图13.GFR作为连续变量与西雅图心绞痛问卷心绞痛频率评分的关系（限制性立方样条曲线分析）
图13中下面的三幅图为有创策略vs单纯OMT的处理效应分析。
图14.12个月时，GFR作为连续变量与西雅图心绞痛问无心绞痛频率的关系（限制性立方样条曲线分析）专家点评周欣
医院心内科副教授/副主任医师，硕士研究生导师，医学博士；中华医学会心血管病学分会青年委员、中国医师协会高血压专业委员会委员。
SIHD患者的治疗策略始终是心血管领域的热点话题：对于稳定性冠心病患者，优化药物治疗的基础之上进一步的介入治疗能否带来额外的获益在先前的研究中已经有了初步的答案。年AHA科学年会上ISCHEMIA研究结果与之前的COURAGE、ORBITA研究结果相一致：即在优化药物治疗基础上予以有创治疗不能进一步改善此类患者的临床结局。但无论是ISCHEMIA研究还是COURAGE、ORBITA研究，