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（杨教授或）
中医理论与实践
浅谈冠心病心绞痛的经方治疗
广州中医药大学蔡文就
冠心病心绞痛是内科常见急重症，在年全国中医治疗痛证会议上，将此病确定为“胸痹心痛”，此证名出自《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》，而仲景在论中对此病证作了广泛而精辟的论述，并制定出多门治疗法则及方药，后世医家应验于临床，亦收到良好效果。现根据论中原文精神，结合现代临床的具体运用，以及笔者的治疗体会，“胸痹”之病有如下八种治疗大法。1、温化痰饮、宣通心阳法，主方栝萎薤白半夏汤。2、清热化痰、散结宽胸法，主方小陷胸汤。3、疏畅气机、理气活血法，主方四逆散。4、活血化瘀、通脉止痛法，主方桂枝茯苓丸。5、温振心阳、祛寒通脉法，主方人参汤。6、温中健脾、蠲饮通络法，主方苓桂术甘汤。7、补益阴阳、通阳复脉法，主方炙甘草汤。8、回阳救逆、温运心脉法，主方四逆加人参汤。
冠心病心绞痛是内科常见急重症，在年全国中医治疗痛证会议上，将此病确定为“胸痹心痛”，此证名出自《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》，而仲景在论中对此病证作了广泛而精辟的论述，并制定出多门治疗法则及方药，后世医家应验于临床，亦收到良好效果。现根据论中原文精神，结合现代临床的具体运用，以及笔者的治疗体会，对经方治疗冠心病心绞痛的治法方药作一概括介绍。
1、温化痰饮，宣通心阳法（瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌实12克、薤白9克、半夏9克，白酒70毫升）
适用于痰饮停胸，窒塞阳气，阻滞心脉之证。证见心痛彻背、咳唾痰涎、胸闷恶心、腹胀食少，舌淡胖苔白，脉滑。方用栝蒌薤白半夏汤。若兼瘀血而造成痰瘀互结者，可加丹参、川芎、香附、红花、益母草；若腹胀纳呆、神疲乏力等脾虚见证明显者，加*参、*芪、白术、茯苓。
2、清热化痰，散结宽胸法（小陷胸汤：*连6克、半夏12克、瓜楼实20克）
适用于痰热互结，壅塞胸中，闭阻心脉之证。证见心中灼痛或闷痛，烦躁不安，气粗，咯痰*稠，恶心口干，大便秘结，舌红苔*腻，脉弦滑数，方用小陷胸汤。若痰盛者加石菖蒲、天竺*；若瘀热结胸而心痛剧者，加丹皮，赤芍、郁金、蒲*、延胡索。
3、疏畅气机，理气活血法（四逆散：柴胡12克、枳实或枳壳12克、芍药12克、炙甘草6克）
适用于气滞上焦，胸阳失展，血脉不和之证。证见心胸阵发性隐痛，痛无定处，遇情绪激动而诱发，伴胸胁胀闷，时欲太息，嗳气纳差，舌红苔薄白，脉弦。方用四逆散。若心胸疼痛伴有灼热感者，加*芩、栝萎；疼痛较剧者，加川楝子、延胡索、郁金；若嗳气呕吐甚者，加竹茹、法夏、降香；若兼有瘀血阻滞者加丹参、川芎、三七；若神疲乏力，纳差便溏等脾虚见证显著者，宜枳实改用枳壳，加*参、白术。
4、活血化瘀，通脉止痛法（桂枝茯苓丸：桂枝10克、茯苓10克、牡丹皮10克、桃仁10克、芍药10克）
适用于瘀血阻滞，血流失畅，心脉不通之证。证见心前区或胸骨后疼痛较剧或刺痛，痛处固定，伴胸闷，四肢麻木，舌暗红或紫暗，或见瘀斑瘀点，脉弦涩。方用桂枝茯苓丸。若气滞见证明显者，加郁金、延胡索、川楝子、香附；若胸痛剧烈而呈绞窄样或刀割样痛者，加三七、归尾、乳香、没药；若久治不愈而反复发作者，加泽兰、王不留行、三棱、莪术。
5、温振心阳，祛寒通脉法（人参汤：人参9克、甘草9克、干姜9克、白术9克）
适用于心阳亏虚，心脉失于温煦，寒凝心脉之证。证见心悸动而痛，遇寒加剧，胸闷短气，四肢不温，倦怠乏力，语音低微、汗出多、纳呆、舌淡苔白、脉微弱。方用人参汤。若心痛甚而频作者，加高良姜、细辛、吴茱萸；若短气、汗出多者重用人参，加生*芪；若兼气滞血瘀者，加香附、川芎、檀香、鸡血藤。
6、温中健脾，蠲饮通络法（苓桂术甘汤：茯苓12克、桂枝9克、白术9克、炙甘草6克）
适用于脾虚失运，饮停于胸，阻遇心阳之证。证见心胸支撑，胀满隐痛，头晕目眩，心悸气短，身疲乏力，纳呆，小便不利，舌淡胖边有齿印，苔白润，脉沉紧。方用茯苓桂枝白术甘草汤。若腹胀、纳呆、便溏者，加*参、淮山、鸡内金；胸闷较甚者，加半夏、枳壳、陈皮、薤白；兼有瘀阻而心胸疼痛较剧者，合用三七末或云南白药冲服；若脾虚及肾而尿少，头面肢体浮肿显著者，加熟附子、车前子。
7、补益阴阳，通阳复脉法（炙甘草汤：炙甘草12克、桂枝9克、生姜9克、大枣10枚、人参6克、生地30克、阿胶12克、麦门冬10克、麻仁10克）
适用于阴阳两虚，气血不足，心脉不畅之证。证见心胸闷痛，面色晄白，头晕耳鸣，心悸气促、烦躁不安，口干，舌淡少津，脉结代，方用炙甘草汤。若偏心阴虚，加柏子仁、桑椹子、元肉（亦称龙眼）、远志；若心阳虚者，加桂枝、薤白、淫羊藿；若心痛甚者，加丹参、三七、益母草。
8、回阳救逆，温运心脉法（四逆加人参汤：附子15克、干姜10克、人参6克、炙甘草6克）
适用于心肾阳衰、阴寒内盛、胸阳郁闭之证。证见胸背冷痛，或刺痛，心悸气短，神疲怯寒，四肢厥冷，下利滑谷，面色白，淡舌苔白滑，脉沉微细弱。方用四逆加人参汤。若胸部刺痛，痛处固定，舌紫暗者，加丹参、川芎、栝萎、薤白；若大汗淋漓，脉微欲绝者，重用人参、附子，加煅龙骨；若卒然胸部剧痛，肢冷汗出，甚至昏厥者，即含服活心丸或苏合香丸。
9、病案举例
例1，陈××，女性，45岁，干部，住院号。因反复胸部闷痛，心悸1年多，加重2周，于年2月26日住院。患者于1年前，医院检查心电图提示心肌劳累，诊为冠心病。近两周因劳累过度而胸痛发作频繁，并向左肩背部放射，伴心悸、胸闷、气短，咳嗽痰白，神疲乏力，手足发麻，纳呆，二便调。体查：血压14／9KP，心率76次／分，心律整齐，第一心音稍低钝，舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑细。心电图结果符合心肌缺血改变，西医诊为冠心病：中医诊断为胸痹心痛，证属痰饮阻滞心脉，用温化痰饮，宣通心阳法，拟栝蒌薤白半夏汤加味。处方：瓜蒌皮15g，薤白15g，法夏12g；*参20g，云苓20g，炙甘草6g，丹参30g，川芎12g，香附12g。水煎服。每日1剂。服药4剂后，胸痛程度减轻，发作次数减少，心悸，胸闷，气促亦随之减轻。唯仍觉身疲乏力，纳差，手足发麻。续上方加*芪30g，三七末3g(冲服)调治月余，胸痛消失，诸症基本好转，复查心电图大致正常，于年4月25日带药出院，门诊随访至今，未见复发。
按：本例为痰阻胸痹之证。因痰饮停蓄心胸，心脉受阻而致胸痹心痛；痰为阴邪，其性粘滞，停于心胸，阻滞血运，故出现手足发麻，舌暗的瘀阻见证；“脾为生痰之源”，脾虚失运，水湿不化，酿成痰饮，反过来又妨碍脾的运化，故兼见神疲乏力，纳呆的脾虚症状。因此，治疗上应用栝萎薤白半夏汤以化痰通阳宣痹为主，辅以健脾、活血而获效。
例2，张××，男性，57岁，教师，住院号。因胸部闷痛不适反复发作半年，加重3天于年5月18日住院，有高血压病史5年，患者平素性情抑郁，3天前因与家人不和而诱发胸闷时痛，昨天胸痛发作两次，持续时间约3～5分钟，含服硝酸甘油片可缓解，伴头眩头痛，神疲乏力，胃纳减少，时嗳气；大便烂。体查：体胖，血压18／14KPa,心率82次／分，律整，无杂音，舌质淡稍暗，苔薄白，脉弦细。心电图检查结果：左室壁心肌劳累。西医诊断为高血压病，冠心病心绞痛。中医诊断为眩晕、胸痹，乃肝失疏畅，气滞心胸所致，拟疏肝，行气法用四逆散加味。处方：柴胡12g，枳壳12g，白芍15g，甘草6g；法夏10g，茯苓15g，丹参15g，三七末3g(冲服)，钩藤12g。水煎服，每日1剂。服3剂后，胸闷减轻，心绞痛基本消失，精神好转，余症亦不同程度减轻，舌脉同前，守上方加太子参(后用*参)、白术，连进20余剂，心绞痛未再发作，诸症消除，复查心电图正常。
按：清代沈金鳌：“心痛之不同如此，总之七情之由作心痛”，七情所伤而诱发心痛者，临床上是常见的。本例亦因情怀不悦而肝郁气滞上焦，胸阳失展，血脉失和，故发胸闷心痛。因肝气横逆，犯及中焦而出现神疲乏力，胃纳减少，嗳气，大便烂等脾胃气滞之见症，故用四逆散加健脾益气之品施治而获效。四逆散能疏肝理气而解郁，使心脉运行通畅则心痛解除，而方中白芍与甘草同用可缓急舒挛止痛。因此，凡属于肝失疏泄，气滞心胸的胸痹心痛，均可用本方加减治疗。
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