讲者名称：医院王昌郁主治医师
病例名称：ACS患者硝酸酯使用1例
病史资料
?患者：孙**，女性69岁。因"间断胸痛半年"入院。
就诊时间(年11月)
?主诉：患者6个小时前无明显诱因出现胸痛，呈辛辣样，位置位于胸骨后，范围约手掌大小，伴后背部及双侧前臂放散痛，伴大汗及濒死感，伴胸闷、气短及喘憋，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质，症状持续不缓解，医院查心电图示“窦性心律，V1-V3导联ST段弓背向上抬高0.1-0.4mv，伴有ST-T改变”，为系统诊治急来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科。病程中患者无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。
?现病史：半年前出现活动后胸痛，位于心前区，为闷痛，伴大汗心悸，咽部辛辣感，胸闷气短明显，含服硝酸甘油后可缓解。近几日胸痛频繁发作。
?既往史：高血压病史6年余，最高血压达/90mmg，平素口服“硝苯地平缓释片”，未监测血压，否认糖尿病史；否认慢性阻塞性肺疾病史；否认消化性溃疡及上消化道出血病史；否认肝炎、结核等传染病史；未发现食物、药物过敏史；无烟酒嗜好。
?体格检查：一般状态差，表情痛苦，意识清楚，营养中等，呼吸平稳，平车推入病房，查体合作。体表皮肤粘膜无苍白及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜无*染，口唇无发绀，咽部无红肿，双扁桃体未见肿大。颈软，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率89次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经科查体未见阳性定位体征。
?入院心检查：T：36.4℃P：89次/分R：20次/分BP：/mmHg。
入院诊断：
?窦性心律，V1-V3导联ST段弓背向上抬高0.1-0.4mv，伴有ST-T改变
肌钙蛋白I80ng/ml；
CK-MBng/ml；
BNPpg/ml。
危险评估
?急性前间壁心肌梗死KillipI级高血压病
诊疗策略、主要过程：
?一般处置：绝对卧床，吸氧，监护生命体征。
?口服：拜阿司匹林3替格瑞洛片mg阿托伐他汀20mg培哚普利2mg倍他乐克47.5mg。
?静脉：异舒吉50mg微量泵泵入因该患者存在持续胸痛，且发病6小时，肌钙蛋白I、CK-MB明显升高，心电图存在V1-V3导联ST段弓背向上抬高0.1-0.4mv。
?该患者于-08-:27行急诊CAG+PCI。
治疗后检查：
?治疗后检查、指标观察患者无胸闷、气短，无平卧受限。
?BP/77mmHg，心率96次/分。
?拔除IABP。24小时，无不适主诉，生命体征平稳，次日转入普通病房。
病例讨论和总结：
?硝酸酯类药物贯穿治疗的始末，发挥不可或缺的作用。
如您对本病历有更好的治疗方案或手术方案，请在文章底部留言参与讨论！
作者简介
王昌郁
主治医师医院心脏康复中心主治医师中国心脏联盟心血管预防与康复专业委员会黑龙江联盟秘书长，熟练掌握心内科常见病、多发病及疑难重症的诊治，擅长冠心病、不稳定性心绞痛、心肌梗死、心肌病、心律失常、难治性心衰等疾病的诊治。重大科技进步奖。急性心肌梗死早期有氧运动训练治疗技术奖。
异舒吉使用心得：初始1-5mg/h开始根据需要，每20-30分钟递增2mg/h，最佳剂量根据疼痛的缓解情况调节，直至达到最佳疗效[监测平均动脉压下降到最佳范围(5%-20%)]，无须限制剂量由于硝酸酯个体之间差异较大，因此需要及时调整剂量，临床上可以用症状缓解及血压的变化来调节剂量；从小剂量开始，然后逐步增加直到疗效满意为止以症状缓解、避免不良反应为目标。
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