点评专家
李牧蔚教授
医院（医院心脏中心）主任医师，心内科病区主任；医学博士，留德学者，研究生导师。中华医学会心血管分会女性心脏健康学组委员；中国女医师协会心脏康复研究中心常务委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管分会委员；中国医学装备协会心血管装备技术专业第一届委员会委员;河南省微循环委员会心血管病分会会长及第一届专业委员会主任委员；河南省中医药学会介入心脏病分会副主任委员；河南省医学会心血管分会常委及女医师学组组长；河南省医师协会心血管分会冠脉组副组长；国家卫计委心血管疾病介入诊疗培训基地导师。缺血性心肌病患者：
需要的不仅是血运重建
缺血性心肌病可能导致心肌变形、坏死、纤维化等，可能导致严重的左室功能障碍，出现左室射血分数（LVEF）下降，由于具备多种危险因素，此类患者心衰、再梗死、猝死发生率均高。在临床实践中，除需对患者进行积极的血运重建治疗、开通血管外，给予标准药物治疗也必不可少，只有及时、充分的药物治疗才可能控制心肌细胞功能丧失、心肌纤维化进展、左心室重构、神经内分泌激活、内皮功能障碍等众多危险因素，降低未来再发心血管事件风险。需要选择的药物种类包括：硝酸酯类、利尿剂、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类药物等。对于具有心衰症状的缺血性心肌病患者，还可选择最新心衰治疗药物——血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠片，此药物可同时针对利钠肽系统（NPS）和RAAS发挥作用，PARADIGM-HF试验显示其比目前常用的心衰治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利疗效更佳，患者主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20％，心脏性猝死风险降低20％。此外，预防或逆转心脏重构是心衰治疗的一大目标，是减少再住院率及降低死亡率的重要途径，而大量研究发现沙库巴曲缬沙坦钠片能有效逆转心脏重构，效果甚至优于经典的ACEI/ARB，这一结论得到《JAHA》最新发表的一项Meta分析证实。真实案例分享：
血运重建联合标准药物治疗缺血性心肌病一例
病例
（本病例由医院尹涛医生提供）★病例资料
▎基本情况：
男性，69岁，因“发作性胸痛1年，加重2周”入院。▎现病史：
患者1周前外院诊断为“急性前壁心肌梗死”，行冠状动脉造影检查示冠状动脉三支病变伴严重钙化，为行进一步介入治疗转来我院。▎既往史：
高血压病史20余年，糖尿病史10余年，吸烟史30余年。▎体格检查：
无明显阳性体征。★辅助检查：
实验室检查：肌钙蛋白I0.ng/ml，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/ml，糖化血红蛋白7.1%，余检查无特殊。▎心电图：
急性前壁心肌梗死图1患者心电图检查结果
心脏彩超：左室下壁、后壁考虑心肌梗死；心尖部左室前壁考虑心肌缺血；左室大；左室收缩、舒张功能减低，LVEF37%。图2患者心脏彩超检查结果
▎入院诊断：
冠心病、急性前壁心肌梗死KillipⅠ级；高血压病3级、极高危；2型糖尿病。病因分析及诊疗策略
冠脉造影及支架置入术：
冠脉造影示：血管严重钙化，左回旋支（LCX）近段60%~70%狭窄，中段%闭塞；左前降支（LAD）近段90%狭窄伴成角，中段80%狭窄，第一对角支（D1）90%；右冠状动脉（RCA）%闭塞，发育细小。
血运重建策略：患者为典型的CHIP病例，急性前壁心肌梗死严重三支血管病变合并钙化CTO，罪犯血管为LAD，需要优先处理，由于严重钙化需要旋磨，而RCA及LCX为慢性完全闭塞（CTO）病变，术中干预LAD风险较高，D1粗大，分期PCI处理可一定程度降低风险，LAD在钙化基础上合并严重成角，旋磨具有一定风险，选择小磨头开始可降低穿孔风险。由于RCA发育细小，LCX钙化CTO介入难度较大，如果LAD、D1进行血运重建后患者无明显心绞痛症状则不再对LCX、RCA进行PCI治疗，采用不完全血运重建联合优化药物治疗策略。
PCI过程：选用1.25mm磨头对LAD进行分段旋磨，术中发生无复流现象，予硝普钠、替罗非班冠状动脉内注射，血流恢复，球囊预扩张后串联置入2.5mm×33mm、3.0mm×33mm、3.5mm×18mm三枚DES支架，而后采用2.5mm×15mm、3.0mm×15mm高压球囊以20-22atm进行后扩张。
病情演变：
术后第4天患者突然出现剧烈胸痛伴大汗，心电图检查如下：
图3患者术后胸痛发作时心电图检查结果
急诊造影显示LAD支架内完全闭塞，导丝通过后行球囊扩张恢复LAD血流，而后采用2.5mm×15mm、3.0mm×15mm、3.5mm×15mm高压球囊以20-28atm扩张进一步促进支架膨胀及贴壁。
术后查血栓弹力图：血小板ADP通路抑制率（87.6%）:患者服用ADP受体拮抗剂，药物抑制较好；血小板AA通路抑制率（92.9%）：患者服用阿司匹林药物抑制较好。
图4患者血栓弹力图检查结果
术后给予如下药物治疗方案：
表1患者术后药物治疗方案
2周后D1串联置入2.5mm×23mm、2.5mm×18mm两枚DES支架。
随访及药物治疗方案调整：
3月后门诊复查诉气短，平卧时需要头部枕高，查心脏超声示LVEF39%。《中国心力衰竭诊断与治疗指南》推荐，对于心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，若能够耐受ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率。因此将缬沙坦替换为沙库巴曲缬沙坦钠片mgbid。改用沙库巴曲缬沙坦钠片2月后，患者气短症状明显减轻，日常生活无明显胸闷、胸痛等不适，可平卧位休息，血压~/70~80mmHg，心脏超声示舒张末期前后径、左右径有所缩小，LVEF由39%上升至51%，停用利尿剂，其他药物治疗方案同前。
图5患者使用沙库巴曲缬沙坦钠片2月后复查心脏彩超结果
▎心得体会：
对于一些CHIP患者，选择不完全血运重建联合优化药物治疗是合理的，PCI术前置入血流动力学装置辅助可能会更加安全；缺血性心肌病合并心衰的患者联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗是可行的，可明显改善心脏重构，提升射血分数；在介入治疗技术方面，严重钙化伴成角选用小磨头可能会降低冠脉穿孔风险，长段钙化则需采用分段旋磨，严重的偏心钙化需要从多角度影像上判断支架是否膨胀良好，腔内影像对于判断支架的贴壁及膨胀情况可能会更有帮助。★专家点评
▎李牧蔚教授对该病例点评：
总体而言，该病例治疗比较规范，有些小细节还需要完善。关于诊断：
患者心电图提示存在陈旧性下壁心肌梗死，造影也支持此结果，应追问病史。应行心肌灌注显像了解坏死、损伤及存活心肌细胞情况，为血运的重建选择及后期的药物治疗提供精准的依据。关于治疗：
对于急性心肌梗死的血栓病变进行旋磨，发生慢血流的可能非常大。该患者RCA和LCX闭塞，旋磨LAD的血栓病变时，应用主动脉内球囊反搏（IABP）作为支持，可减少术中风险。尽管术者选择了1.25mm的小磨头，还是发生了慢血流的现象。
发生支架急性血栓的原因，可能是支架贴壁不良。对于远端直径偏小的支架可以用同直径或稍大直径（小压力）后扩张球囊进行扩张。近端支架应小压力释放，然后用同直径的后扩张球囊高压扩张，使得支架有效贴壁。
择期处理对角支是合理的。若患者轻微活动没有心绞痛症状，三个月后择期处理更好。这是因为此时前壁心肌梗死区的心肌基本恢复。此外，此时复查LAD支架情况时若一旦发生慢血流或无复流不需担心心肌损伤面积的扩大，引起心衰的进一步加重。
缺血性心肌病是由血管病变影响血流导致心衰的病因，血运重建最关键。但是，纠正心衰及抑制心肌重构的药物、抗凝、调脂、扩张冠状动脉、优化代谢药物的应用也是非常重要的。该患者术后应用缬沙坦等药物治疗3个月，心衰症状未见改善，LVEF由37%升到39%。将缬沙坦改为沙库巴曲缬沙坦钠片，其余药物未变，两个月后心衰症状明显改善，LVEF由39%升到52%。说明沙库巴曲缬沙坦钠片治疗心衰疗效出众，且不仅改善心衰还能抑制心肌重构，提高生活质量并改善长期预后。来源：医学界心血管频道
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