2型心肌梗死的新进展
导
读
2型心肌梗死（T2MI）是指与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关的需氧-供氧失衡引起的心肌梗死。与其他心肌梗死亚型一样，T2MI必须有心肌缺血的临床证据才能做出诊断。近期，JAmCollCardiol杂志发表了一篇综述，基于现有的研究数据对T2MI的临床表现、病理生理、诊断、治疗以及预后等进行了总结。
背
景
心肌梗死（MI）是心肌氧供需不平衡导致心肌细胞坏死的综合症。1型心梗（T1MI）常继发于急性动脉粥样斑块破裂，而2型心梗（T2MI）则无动脉粥样硬化血栓形成，是由于心肌氧供应和氧需求的改变导致。
要
点
·T2MI是由于心肌供氧-需氧不平衡导致的心肌梗死，无急性冠状动脉粥样硬化斑块破裂，但与短期与长期不良预后相关。
·T2MI包括一类异质性疾病，通常由非冠脉诱因导致，需要个体化的诊断，危险分层和管理。
·关于T2MI的诊断需要达成共识，影像学检查有助于描述导致心肌损伤的过程，有助于急性心肌缺血的鉴别，并帮助区别心肌梗死和心肌损伤。
临床表现
患者的表现主要取决于病理学和临床背景（图1）。数据显示，女性更常出现T2MI（46％），而男性更常出现T1MI（71％）。大多数T2MI患者表现为由其他疾病引起的缺血，部分患者是由于冠状动脉原因。
诊断缺血是关键步骤。T2MI患者较少表现为胸痛，更常出现呼吸困难或其他不典型表现。因此，临床鉴别具有挑战性。女性、老年人和糖尿病患者，通常临床表现不典型，但既有可能是T1MI，也有可能是T2MI。
对于心肌肌钙蛋白（cTn）升高和/或下降的患者，如果存在缺血，则可以诊断为急性心肌梗死。如果无缺血，则考虑为急性心肌损伤。由于T2MI通常是较小的事件，因此可能没有缺血性心电图或影像学异常。而高级影像学的诊断评估则可能受到肾功能不全或危重症等限制。
病理生理
导致供需失衡的机制有多个方面（图2），有些直接影响冠脉血流（图3），但大多数是由非冠脉原因引起的，可发生在冠状动脉正常的患者，也可发生在阻塞性或非阻塞性冠状动脉疾病患者。冠心病的存在及其严重程度可能决定了引起缺血所需的供需不平衡程度。
辅助检查
1
12导联心电图和超声心动图：通过心电图将心肌梗死分为STEMI和NSTEMI同样适用于T2MI患者。T2MI患者中，1％-24％可观察到ST段抬高。T2MI患者较少出现缺血性心电图改变和局部室壁运动异常。通常，ST段改变越严重，预后越差。
2
高级成像模式和冠状动脉造影：冠状动脉造影是评估T1MI患者的常规方法。但对于T2MI的患者，具有较大的变异性(5%-60%)。冠脉造影对斑块破裂的敏感性并不是％，使用光学相干断层扫描（OCT）或血管内超声（IVUS）进行冠状动脉内成像可能会有所帮助。心脏磁共振成像（CMR）有助于辨别心肌损伤的其他病因。在某些情况下，血管造影没有发现罪犯病变，CMR可以确诊急性心肌梗死。冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）可以帮助评估潜在的冠心病。
3
肌钙蛋白：由于肌钙蛋白灵敏度的提高，T2MI的检出率也相应提高。几乎所有的研究都显示，T2MI患者cTn值升高的程度较低。T1M1的cTn绝对浓度和测量值变化大于T2MI，但由于二者之间存在重叠区域。因此，单纯地通过cTn水平，难以对T1MI、T2MI以及心肌损伤进行区分。
评估和诊断方法
上图显示了T2MI的诊断流程。
诊断要求：1.cTn升高或降低，超过99％URL；
2.存在心肌缺血的临床证据。
具体步骤：1.详细的病史询问和体格检查；
2.cTn检测和12导联心电图检查；
3.选择性使用影像学检查。
如果存在心肌缺血，则进一步区分T2MI与T1MI。大多数T2MI病例是继发于另一种疾病的NSTEMI。
治疗
由于T2MI存在异质性，需要针对特定的表型进行治疗。表1提出了一个概念模型，应根据患者的具体情况量身定制个体化的治疗方案。对于合并CAD的患者，需要根据指南进行治疗，谨慎决策，血运重建的作用仍不确定，同时应平衡双联抗血小板治疗的获益和风险。
文献译自：
JAmCollCardiol;73:–60
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