导读
静脉应用硝酸酯类药物是心血管急重症的常用治疗。其临床适应证包括ACS、急性心衰/慢性心衰加重期、高血压急症、CABG围手术期和/或冠脉造影及介入术中应用。那么，如何应用？怎样减少耐药和不良反应呢？
不同的硝酸酯制剂存在着药代动力学、制剂特点、应用方法、药物相互作用、不良反应等方面的不同。规范合理的应用是关键。硝酸酯类药物静脉应用：低剂量起始，逐渐调整剂量至症状、体征改善或达到血压效应。既要避免应用不足也要避免应用过度；既要考虑疗效也要考虑耐受性。
静脉应用剂量及方法
?硝酸酯类药物初始应用
应注意询问患者以前是否应用过硝酸酯类药物，有否不能耐受或不良反应等情况。如无禁忌证，低剂量起始逐渐滴定至症状缓解或达到“血压效应”。“血压效应”是指正常血压者用药后血压较基线下降10%，高血压者用药后血压较基线下降30%，但收缩压不能低于90mmHg。应用过程中应密切监测血压及心率，尤其是初次使用硝酸酯类药物者，避免出现明显低血压。
?硝酸酯类药物静脉应用剂量
1．硝酸甘油：起始剂量5～10μg/min，每3。5分钟以5～10μg/min的步距递增剂量，剂量上限一般不超过μg/min。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内注射，常用剂量为μg/次。若冠脉痉挛持续存在，可以持续静脉滴注。
2．硝酸异山梨酯：初始剂量1～2mg/h，根据个体需要每5～l5分钟以1mg/h的步距调整剂量，剂量上限一般不超过8～10mg/h。硝酸异山梨酯经导管冠脉内注射剂量为2mg/次。
对于心衰伴有血压升高者，静脉硝酸酯类药物剂量一般较大。大多数患者在上述剂量范围内可以缓解症状。个别患者可能需要更大剂量的硝酸酯类药物。文献报道硝酸甘油最大剂量可用至μg/min，硝酸异山梨酯最大用至50mg/h。紧急时，为迅速改善血流动力学状态，有报道可以静脉推注硝酸异山梨酯1～2mg/次，继之持续静脉滴注。
?静脉用药持续时间
硝酸酯类药物静脉应用目的是为了迅速控制心肌缺血、稳定血流动力学状态、改善症状，一旦病情稳定，应逐渐减少静脉用量，过渡至口服药物控制。
控制心肌缺血时，一般在病情稳定后12～24h逐渐停用。
控制心衰时，一般在病情稳定后24～48h逐渐停用。在减量或停止静脉用药后病情反复，常需重新静脉用药，同时调整口服用药，直至病情稳定。
用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，口服药物已经起效时，即可停用静脉药物，转为口服药物进一步控制血压。
?停止静脉用药
静脉用药时间越长、剂量越大，停止静脉用药时应逐渐减少剂量，避免出现症状反跳。一般硝酸甘油减量至5μg/min、硝酸异山梨酯减量至1mg/h时可停用。
如何减少耐药性？
任何硝酸酯类制剂连续应用48～72h后，均可产生耐药，而经过一个短的停药期(24h)后，耐药迅速消失。有研究表明，静脉硝酸甘油较硝酸异山梨酯更易产生耐药性。另外一项研究显示，持续静脉输注硝酸异山梨酯产生耐药性时，通过追加剂量仍可达到药物疗效。
在ACS、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症等病情不稳定时，应该