年6月17日，在第6届中国心脏重症大会暨第3届中国国际重症医学大会上，医院华琦教授，从4方面对高血压合并急性心力衰竭（AHF）患者的血压管理策略进行了阐述。
一、高血压与AHF
在AHF中，1/3为新发，2/3为慢性心力衰竭急性发作。大部分AHF患者血压保留（90~mmHg）或升高（＞mmHg，高血压AHF），只有5%~8%的患者出现低血压（＜90mmHg，低血压AHF）。
二、高血压合并AHF患者的血压管理策略
心力衰竭患者前负荷依赖，后负荷敏感。容量分布失调多于体液潴留，此时治疗应用血管扩张剂降低前后负荷，扩张血容量和增加有效循环血量。
1.AHF血压管理的适应证：SBP＞90mmHg
血管扩张剂的推荐：对于无症状性低血压的AHF患者，SBP＞90mmHg时推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状，在静脉给药期间，需频繁监测症状和血压；对于高血压合并AHF者，为缓解症状和减少充血，应将静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。
2.AHF预防靶器官损伤的目标血压：SBP＞90mmHg
对确诊AHF者，监测呼吸困难、血压、血氧饱和度、心率、心律、尿量和外周灌注，预防器官损伤的治疗目标是改善症状，维持SBP＞90mmHg和外周灌注，维持SPO2＞90%。
3.AHF患者给予血管扩张剂的幅度——高降幅
AHF患者降低血压的幅度应该是高降幅。一项对例AHF患者的研究显示，住院期间收缩压和舒张压的降低是AHF患者12月/40月死亡的预测因素。住院期间血压变化的幅度与12月生存率成负相关（血压变化的定义为入院血压和出院血压的差值）（图1）。
图1
三、高血压合并AHF与血管扩张剂
静脉血管扩张剂是AHF患者第二种最常用的药物，仅次于利尿剂。ADHERE研究显示，急性失代偿性心力衰竭患者单独应用血管扩张剂与较低的住院死亡率相关，24h内逐渐升高，之后维持稳定（图2）。
图2：美国急性失代偿性心衰国家登记（ADHERE）研究，n=
各大AHF指南均推荐应用血管扩张剂：
年ESC《急性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐，大部分AHF患者有应用血管扩张剂作为一线治疗药物的指征，来开放外周循环，降低前负荷。
年ESC《急性心力衰竭院前住院管理专家共识》推荐，血管扩张剂应用的适应证不仅仅是高血压合并AHF，对于血压正常的AHF，血管扩张药也是适应证。
年中国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐，血管扩张药可应用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。
年ESC《急慢性心衰诊断和治疗指南》推荐，血管扩张剂对于高血压合并AHF患者应该最有效，但对于血压mmHg的患者应避免使用，对于二尖瓣或主动脉瓣狭窄患者应该慎用。
AHF应用血管扩张剂的时机——早期：
AHF患者应该早期给予血管扩张剂。ADHERE研究显示，校正相关因素后，早期（≤6h）和晚期（6-48h）给予血管扩张剂患者的死亡率没有统计学差异（OR,0.90;95%CI,0.74–1.10）。但是随着初始血管扩张剂时间的延长，死亡率的校正OR值从早期（6h）的0.90改变至晚期（30h）0.66，提示早期给予血管扩张剂的潜在获益（图3）。
图3：美国急性失代偿性心衰国家登记（ADHERE）研究，n=
四、高血压合并AHF患者血压管理的药物选择
目前可用于治疗心力衰竭的静脉血管扩张剂主要有硝普钠、硝酸酯类和乌拉地尔。乌拉地尔起效快，作用平稳，可用于AHF患者的血压管理，以下将重点介绍该药物。
1.中枢和外周双重降压作用机制
该药具有外周和中枢双重降压作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量；适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张性心肌病引起的急性左心衰竭(Ⅱa类，C级）。
图4：乌拉地尔特有的作用机制
2.药代动力学和药效学特点
分布半衰期（t1/2α）为35min，消除半衰期（t1/2β）为2.7h；稳态分布容积：0.8L/kg（药物大部分分布于血液），血浆蛋白结合率：80%（血浆中的活性成分为20%）；高达80%在肝脏代谢，主要代谢产物为无抗高血压活性的药物羟化形式；50-70%的乌拉地尔通过肾脏排泄，其余由胆道排出；排泄物中10%为药物原型，其他为代谢产物。
单次推注，剂量与血压降幅成线性正相关，因此，应根据患者的基线血压和目标血压制定推注剂量和方案。推注10-50mg，起效时间为0.5-5min，达峰时间为2-5min，作用时间为40-60min。
3.起效迅速且平稳
4.对肺循环的影响
无肺内分流；降低肺动脉压和肺毛细血管楔压；显著改善肺水肿。
5.安全性更佳
6.独特的自限性降压效应
7.降压具有独特的靶器官保护作用
8.乌拉地尔与硝酸甘油在多因素AHF老年患者的多中心随机对照研究
该研究入选72例高血压合并II型糖尿病的AHF（NYHAIII-IV级）患者。患者随机分为乌拉地尔组和硝酸甘油组，结果显示：①乌拉地尔组治疗后7ｄ收缩压控制明显优于硝酸甘油；②乌拉地尔组治疗后第2d、3d、7d的Ｎ末端钠尿肽前体(NT-ProBNP)水平较硝酸甘油组明显下降；③与硝酸甘油组比较，乌拉地尔组治疗后7dLVEF明显改善；④乌拉地尔治疗后空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白有下降趋势，但与硝酸甘油组比无统计学意义。
6个月时两组心血管不良事件的发生情况显示，乌拉地尔组不良事件发生率低，尤其是心力衰竭的再次入院率，硝酸甘油组为25.7%，而乌拉地尔组为10.8%。
9.乌拉地尔在高血压合并AHF患者血压管理中的应用
ɑ1受体阻滞剂乌拉地尔的静脉注射降压作用明显，可有效降低血管阻力，降低心脏负荷，降低肺动脉压、肺动脉嵌入压，改善心输出量，但不影响心率；乌拉地尔可减少心肌耗氧量，适用于高血压合并AHF患者，特别是心输出量降低、PCMP升高（＞18mmHg）者。
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