作者：中医院李邦合董鹏
中医院董鹏教授
病例简介患者，男，59岁，主因“间断胸痛、憋气3年，加重10余天”入院。患者于3年前间断出现胸痛、胸闷，多于活动后出现，无恶心、呕吐，无意识丧失，未有呼吸困难，咯血等不适。医院诊断诊断“冠心病，不稳定型心绞痛”，后行冠状动脉造影+支架置入术，具体支架数目不详。术后恢复可，偶有胸痛，憋气，平素一般活动不受限。近10天前开始出现胸闷憋气症状，多于活动时出现，每次持续数分钟至数十分钟不等。既往否认高血压、糖尿病病史。有血脂高病史3年。
查体：BP/70mmHg，HR70bpm，心律齐，心音低钝，未闻及杂音。双肺（-），双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，心率80次/分，大致正常心电图；超声心动图结果：心脏结构与血流未见异常。化验：Tni0.01ng/ml，NT-proBNPpg/ml。
诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后不稳定性心绞痛；2.高脂血症。
造影结果
①冠状动脉分布呈右优势型。
②LM（-），LADp-mISR90%，D2p80%，LCX（-），前向血流TIMI3级。RCA（-），前向血流TIMI3级。
③LADp-m，可见支架影，分支D2开口处狭窄约80%。
治疗策略单支病变，患者家属拒绝CABG，可行PCI术。冠状动脉造影提示，左前降支可见支架影，支架内再狭窄（ISR），具体支架数目不清，是否衔接，衔接长度不清，再狭窄与支架的贴壁及支架的直径关系不清。考虑应用IVUS了解支架内结构情况，更好地指导治疗，确定远端病变是否需要补支架还是单纯药物球囊扩张治疗。
手术过程
1.右桡动脉入径，7FEBU3.5，BHW送入主支、SIONblue送入D1远端，沿主支导丝IVUS由支架远端至近端观察。
2.沿D1支导丝掏网眼后IVUS观察角支。
3.依据IVUS影像结果分析，主支支架内再狭窄，主支支架重叠部分位于D1开口后，主支支架外存在重度病变，病变长度约15mm，主支支架丝覆盖D1开口，D1开口后存在中度狭窄。因此，策略制定为主支支架内再狭窄以药物球囊处理，支架外狭窄补支架一枚，角支开口扩张打开主支支架丝，D1开口至中段狭窄处扩张后以药物球囊处理。
4.手术过程：沿主支导丝送Tazuna2.0×15mm扩张支架远端病变，支架内以Flextom2.5×6mm、Flextom3.0×10mm扩张，后沿分支导丝送Tazuna2.0×15mm、Flextom2.5×6mm扩张，沿D1送入SeQuent2.5×20mm扩张60sec，沿主支近段支架内送SeQuent3.5×26mm扩张60sec，主支支架远端置入Integrity3.0×18mm支架。
5.术后影像
应用IVUS优化PCI治疗体会随着腔内影像学（IVUS，OCT等）和功能学（FFR，iFR）的发展，我们可以在腔内影像学或功能学的指导下，优化PCI治疗，使治疗更趋于精准化，使靶病变能够选择应用最佳的治疗和尽可能改善预后的精准医疗，从而提高患者的生活质量和减少再次手术的病痛。针对该病例IVUS提供既往支架信息，判断支架内再狭窄可能原因及病变位置，更趋于精准化，从而指导本次手术策略，更大程度上优化PCI治疗，使患者获益最大化。
专家简介董鹏，博士，主任医师，教授，中国医科大学教授，硕士生导师。担任医促会心血管预防与治疗分会青委会主任委员中国科学院大学医学院教授，北京市介入质控中心专家委员会委员，世中联介入心脏病专业委员会理事，北京市自然科学基金评审专家，创新俱乐部（CCI)冠脉学组组长，擅长心血管药物及器械研发，心血管介入治疗及心血管急危重症抢救，已拥有国家级专利六项，SCI文章五篇。
（来源：《国际循环》编辑部）
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