阿司匹林CCS抗栓基石地位依然稳固
年，中国《慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南》1中，我国专家就已经将慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征（ACS）后稳定的病程阶段均归为稳定性冠心病，因为它们的发病机制和病生理特征是一致的。
而在《ESC慢性冠脉综合征指南》2中将冠心病（CAD）重新分类为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）。指南中重点强调了CAD的动态性，即CAD是动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程，可在相对稳定期随时转变为不稳定状态。
综合两部指南不难理解：《ESC慢性冠脉综合征指南》在《慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南》的基础上，进一步明确了对CAD病理机制和动态变化特征的认识，并将稳定性冠心病归入CCS，同时强调在临床上应积极采取长期干预措施，充分的二级预防可降低CCS发展至ACS的风险。
CCS抗栓治疗，阿司匹林安全有效
血小板激活和聚集是（症状性）冠状动脉血栓形成的驱动因素，因此抗血小板治疗是CAD防治的核心手段。阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂是最常用2类抗血小板药物，那么这两者之间的疗效和安全性存在哪些差异呢？
近期《柳叶刀》上发表了一项大型荟萃分析3，对心血管疾病二级预防中阿司匹林单药和P2Y12受体拮抗剂单药治疗的临床结局进行了综合评估，共纳入9项RCT研究，总计例患者，其中阿司匹林组例，P2Y12受体拮抗剂组例。结果证实：在有效性方面，P2Y12拮抗剂组和阿司匹林组之间在卒中风险、全因死亡风险和血管死亡风险等方面均无显著性差异，且此结论在氯吡格雷、替格瑞洛以及噻氯匹定亚组中保持一致；在安全性方面，P2Y12拮抗剂组和阿司匹林组之间发生任何出血风险和大出血风险是类似的。
高质量的荟萃分析一直深受全球各大指南青睐，将其作为最高级别ⅠA类证据引用。因此，该荟萃分析的结论可直接为临床实践提供坚实的循证依据——阿司匹林与P2Y12拮抗剂单药改善ASCVD患者缺血事件的有效性和安全性相当。
阿司匹林CCS抗栓基石地位依然稳固
P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷是药物前体，需要在体内经过代谢才能发挥药理作用，而其代谢酶活性存在较大的个体差异，因此临床上会出现固定计量的氯吡格雷对某些患者是合适的，而对某些患者可能已经超量，或者对于某些CYP2C19基因特定突变的患者，出现抵抗甚至无效的情况。
另一种P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛，虽然不需要代谢激活，但PLATO研究4显示其呼吸困难发生率高达13.8%，导致部分患者无法耐受，降低了患者的用药依从性。替格瑞洛导致呼吸困难的主要原因可能是其需要每日口服2次，以维持体内较高的血药浓度，但同时持续抑制了感觉神经元表面P2Y12受体，使患者感到呼吸困难5。其他导致呼吸困难的机制还包括腺苷堆积理论和类输血相关急性肺损伤（TRALI）等。
阿司匹林作为环氧合酶（COX）抑制剂，无需经过代谢激活，应用于不同类型患者群时疗效具有高度一致性且可预测。相较氯吡格雷整体人群获益更明确，相比替格瑞洛，患者的依从性更高。
因此，ESC指南中将阿司匹林作为CCS抗血小板治疗的首选药物，而其他抗血小板药物仅作为阿司匹林不耐受的替代治疗；对于PCI后患者，应在阿司匹林基础上联用氯吡格雷治疗；对于有中高危缺血风险的患者，应在阿司匹林基础上联用第二种抗栓药物。由此，《ESC慢性冠脉综合征指南》正式开启CCS的“阿司匹林+”时代。
参考文献：
1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等.中华心血管病杂志,,46(9):-.
2.KnuutiJ,etal.EurHeartJ.;41(3):-.
3.ChiaritoM,etal.Lancet.;():-.
4.WallentinL,etal.NEnglJMed.;(11):-.
5.CattaneoMFaioniEM.ThrombHaemost.;(6):-
扫