一位46岁男性患者，7个月前有爬坡或上楼用力行走时胸骨后闷疼，咽部不适，休息3-5分钟可缓解。到医院心内科就诊，诊断为不稳定性心绞痛。先做了CT，发现冠状动脉前降支近段、回旋支和右冠状动脉都有狭窄。收入院做造影，在前降支放了2个支架，回旋支放了1个支架。右冠状动脉中段狭窄60%，当时未干预。
患者吸烟28年，每日1包至1包半。胆固醇高，未带先前的化验单，具体结果不详。无高血压，无糖尿病，平时很少规律运动，经常熬夜。
出院带药：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀（20mg）和倍他乐克（25mg，日两次）。出院时医生嘱咐：半年后回来住院复查造影。
一个月前，即第一次支架手术半年后，医院住院做了造影。住院前又出现用力运动时的心绞痛。造影发现右冠状动脉中部狭窄90%，做了第四个支架。出院时医生嘱咐患者，半年后回来复查造影。
患医院，就预约前来。
我问过患者的病史后，问他：“现在有什么不舒服？”答：“现在无不适感觉”。问：“对自己的病有什么疑问？”答：“已放了4个支架。半年后能不能不放第5个支架？”我问：“戒烟了吗？”答：“有减少，没戒，每日半到一包”。最近的血脂化验，低密度脂蛋白胆固醇3.14mmol/L。我问：“住院时医生告诉你，应该把坏胆固醇降到什么水平吗？”答：“好像说过，记不得了”。我问：“有规律的运动吗？”答：“有时走走路，不敢大运动。怕支架脱落。”我问：“医生建议过你做心脏康复吗？”答：“没有”。问：“听说过心脏康复吗？”答：“没有”。（目前，患医院有心脏康复中心）。我发现，医院，经常建议做了支架的患者半年后回来住院做造影。但很少建议让这些患者在支架后6个月这段最关键的时间段做好心脏康复和二级预防，包括预防再次支架。没有患者愿意6个月后再支架，尤其46岁已放了4个支架的患者。手术医生让患者六个月后复查造影，可能出于观察支架后的长期疗效，或收集数据，医院或专家要求上传6个月复查造影的数据，以便统计分析或发表论文。但这种做法，显得荒唐。如果真正为患者着想，有康复和二级预防理念的医生，以及行医者的价值观，显然应同情这位46岁的患者，理解他人生之路还长。应讲清烟草的危害，不仅伤肺更伤心；强调戒烟的重要性与紧迫性。转到医院，为患者量身定制运动处方，发挥运动是良药的功效。强调坚持用好他汀，必要时联合使用依折麦布，让患者记住把坏胆固醇降到1.8mmol/L以下。对于有多支血管病变或植入多个支架的患者，把坏胆固醇降到1.4mmol/L以下，对预防更有效。我医院看望正在做心脏康复的患者，问他们知不知道应把自己的坏胆固醇降至什么水平，10位患者无一人知道。这说明即使开展心脏康复的医疗机构，如何把工作做细，如何发挥患者自我管理慢病的积极性、主动性与能力，仍需不断改进提高。同时要考虑如何解除类似这位半年内做了两次手术，放了4个支架的患者，对自身疾病与4个支架“脱落”，怕再做第5个支架或更多支架的“心病”（焦虑）。一个真正理解医学价值的医生，从第一次手术后就应努力做好患者的预防康复，应考虑如何避免6个月后的第四个支架。手术医生可以忙手术，但总可把患者介绍到有心脏康复的医疗机构和团队。如果二次手术后，仍然还是被动等待患者半年后再去做第5个支架，想想这到底是成就感，还是羞愧感？还有一个问题，如果医生认真问病史，患者显然是劳力型心绞痛，这种情况，做冠状动脉CT不是画蛇添足么？CT是筛查手段，患者的症状是不是心绞痛，最有决定意义的问诊（参见说说心绞痛系列文章）。确定是心绞痛，接下来要判断稳定与不稳定。如是稳定心绞痛，首选保守治疗，五大处方，必要时可做运动负荷心电图。如为不稳定心绞痛，可优先考虑支架手术，直接做冠状动脉造影，不做毫无疑义却增加医疗成本，又对患者有伤害的CT。我反复强调，我学医行医半个多世纪，每当面对一个患者时，首先想患者不需要做什么。不在患者身上做的过多。坚守不伤害患者的底线，再把该做的认认真真做好。我近期