指南与现实总是有差距。尽管β受体阻滞剂（BB）是心血管疾病（CVD）的基础用药之一，但因顾虑对肺功能的影响等因素临床使用严重不足。年10月20日，在第31届长城心脏病学会议期间，医院汪芳教授就“如何看待BB的临床使用与肺功能的关系”进行了详细阐述。想知道BB使用不足的破局锦囊是什么？一起来看看吧。
前言
难解之局：HeartorLung？BB心血管获益固然好，肺功能顾虑却可使临床使用止步众所周知，无论对于稳定性心绞痛还是慢性心衰患者，BB均是指南推荐使用的基石药物。然而，在临床实践中这些患者真的用上BB了吗？下面先来看两组数据：
中国慢性稳定性心绞痛药物治疗依从性调查分析：
全国15个省份家医院的例慢性稳定性心绞痛患者参与了调查，共收回有效问卷份。调查结果显示，仅61.1%的患者使用了BB（图1）[1]。
图1.中国稳定性心绞痛患者中BB使用率仅61%
ChinaPEACE5r-HF研究：
采用2阶段随机抽样纳入具有全国代表性的家医院例心衰住院人群。结果显示，中国心衰患者中，仅半数患者在住院期间和出院时使用BB[2]。
可见，我国临床BB使用严重不足。细究原因，影响BB使用的因素较多，主要为安全性顾虑，包括担心BB会影响糖脂代谢、影响肺气道功能以及心动过缓等不良反应。其中，对肺气道功能影响的担忧是影响BB临床使用的常见原因之一。
多项研究证实，由于顾虑BB可能对肺气道功能产生不良影响，冠心病患者若合并呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺病（COPD）/哮喘等，接受BB治疗的比例则显著下降（图2）。国际前瞻性CLARIFY登记研究显示，不合并哮喘/COPD的稳定性冠心病患者BB使用率为77%，而合并哮喘/COPD者BB使用率降至51%（P0.）[3]。另一项研究显示，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行直接PCI的患者，合并COPD使接受BB治疗的可能性显著下降达71%（OR=0.29，95%CI：0.13~0.64）[4]。
图2.合并呼吸系统疾病影响BB的临床应用
因此，现实中BB的使用与指南之间的差距如此之大，对肺功能影响的顾虑是一个重要原因。对那些心肺疾病相伴发的患者而言，要想从BB应用中得到心血管获益，为何肺功能这一关如此难过？说到底，这个难解之局与心肺疾病的病理机制和BB的药理作用均密不可分。
心肺纠缠：疾病本身就复杂，BB治疗护心同时也可能伤了肺从病理机制角度，心肺功能关系密切，CVD与肺部疾病会交互影响，导致疾病双双恶化。COPD的病理生理改变可能直接影响患者心脏功能，激发潜在的心血管合并症，其中交感神经过度激活是重要机制之一，并与死亡等不良预后相关。反过来，CVD也可导致COPD急性发作。
多中心前瞻性研究发现，各类CVD患者均易伴发气流受限，受累比例占1/4以上（图3）[5]。大量研究证实，呼吸系统疾病与CVD独立相关，肺功能下降与心血管不良事件增加相关。以COPD为例，与未合并COPD者相比，合并COPD的CVD患者主要心血管不良事件风险显著升高，死亡风险增加，长期预后更差。
图3.CVD患者易伴发气流受限
除疾病本身的病理机制外，BB药物治疗也是导致心肺疾病相爱相杀的另一个重要原因。这还得从β受体的分布说起。β受体分布于人体各组织器官，介导不同的生理效应，呼吸系统中主要为β2受体，介导支气管扩张等肺气道功能。BB主要通过阻滞心脏β1受体来发挥心血管保护作用，当其阻滞支气管、肺泡中的β2受体时则可能导致气道痉挛等不良作用，影响肺气道功能。换言之，BB之所以会对肺功能产生不良影响，是由于在阻断β1受体的同时阻断了β2受体所致（图4）。
图4.抑制呼吸系统中的β2受体可能影响患者的肺气道功能
破局之道：β1高选择性BB对肺气道功能更安全既然临床使用BB时需高度