访谈专家：陆峰，山医院心内科主任医师，《心脑宁胶囊治疗动脉粥样硬化性心血管疾病临床应用专家共识》项目组牵头专家和执笔人
郭英花，贵州景诚制药有限公司产品经理，《心脑宁胶囊治疗动脉粥样硬化性心血管疾病临床应用专家共识》项目企业秘书
访谈人：郭宇博，中华中医药学会标准化办公室主任
01适应症与最优推荐本共识的题目是“心脑宁胶囊治疗动脉粥样硬化性心血管疾病临床应用专家共识”，但共识的内容中包括“脑动脉硬化”相关内容，请问脑动脉硬化症与冠心病之间的关系是什么呢？陆峰：动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）涵盖了主要由大、中动脉粥样硬化导致的全身血管床病变，包括稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死或其他急性冠状动脉综合征、冠状动脉或其他血管重建术后、动脉粥样硬化源性的卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90），以及其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病如肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块（管腔狭窄≥50%），或影像学证实的动脉粥样硬化。动脉硬化包括三种病理类型：①大、中动脉粥样硬化；②小动脉硬化和微小动脉玻璃样变；③中等的大动脉中层钙化。一般认为，对可导致TIA、脑卒中等急性脑循环功能障碍及慢性脑缺血症状，但临床表现又与单纯TIA、脑卒中及血管性痴呆等有所不同，特别是既往有TIA或轻症脑卒中病史而无明显后遗症时，诊断“脑动脉硬化症”更为恰当。因此，目前保留“脑动脉硬化”诊断有利于早期防治脑卒中。因此，本共识从临床实际出发，遵循最新指南/共识，将心脑宁胶囊说明书中的脑动脉硬化合理界定为与ASCVD相关的TIA、脑卒中及慢性脑缺血，实现了适应症的精确化。心脑宁的功效特征是活血行气和导滞化痰，中成药是在中医理论指导下发挥作用的，在推荐意见中，心脑宁的作用有哪些是在活血行气的理论指导下发挥的，有哪些是在导滞化痰的理论指导下发挥的，能给我们举一两个例子吗？陆峰：这两个功效不是完全等同的，换言之，他们不是一个层面。一个是主功效，一个是辅助功效。它的立足点是行气活血，辅助功效是导滞化痰，这就决定了它跟其它的行气活血药有所不同，不是每一个行气活血药都具有导滞化痰的作用，与其它行气活血药相比它的行气功效提升了，中医讲“气行”和“痰消”，所以它的导滞化痰的功效也提升了。而一般的行气活血药是活血为主，行气为辅，所以它们导滞化痰的功效就没有这么明显。“证效优势”主要指的是症状吗？改善胸痛、眩晕、耳鸣症状，这些症状的改善有没有临床上可以参考的量表？陆峰：中医是叫“证候”。有相应的量表，比如推荐意见1对冠心病胸痛症状的改善，推荐强度和证据级别是(Ⅰ，A)，心绞痛的量表包括证候评估很完善，有大家公认的使用非常成熟的，所以它的支持证据——mate分析或系统评价的结果就非常可靠。而后面的改善眩晕、耳鸣的推荐强度和证据级别是(Ⅱa，C)，缓解头痛是(Ⅱb，C)，并且在缓解头痛下面没有列参考文献，这说明这两条特别是后面缓解头痛的推荐条目证据或观点倾向于或不足以确定疗效。眩晕、耳鸣主要是涉及一些现代检查，如听力等，很少考虑人的主观感受，研究中很少有用量表来评价结局的，所以我们认为眩晕、耳鸣包括头痛这一部分是不够的完善的，远远不如心绞痛，心绞痛是既缓解了疾病症状心绞痛，也改善了主观感受评分量表。证据和专家经验一致显示这种药最好的疗效是缓解胸痛，次之是改善眩晕、耳鸣，而它改善头痛的作用是最弱的，这是共识释放的信号，什么最好、什么次之、什么最弱。可以得出心脑宁对冠心病哪个亚型效果更好吗？陆峰：是的，临床建议4给出了明确的推荐，效果最好的是稳定型心绞痛和不稳定性心绞痛，相比而言，治疗稳定型心绞痛效果更好。心脑宁可单用或联合治疗稳定型心绞痛，或联合治疗不稳定心绞痛，稳定型心绞痛支撑证据是更多的，最好的是稳定型心绞痛，其次是不稳定型心绞痛。从证效优势上推断出来，心脑宁对于气滞血瘀并重之证效果更好，病效优势上是稳定型心绞痛更好。共识给我的感受，您解读后感觉很不一样。心脑宁可以改善胸痛症状，很多冠心病的患者都有胸痛症状，什么样的胸痛您会给予心脑宁治疗，什么样的胸痛您不会给予心脑宁治疗呢？陆峰：心脑宁更适合实证，患者身体素质较好、胸痛较强烈、血栓形成倾向较高，这种情况效果更好。而心脑宁很多情况单独使用效果未必好，比如身体虚弱的患者，单用“通”的方法是不能解决的，使用心脑宁这种“通”的作用非常强的药物也未必好。回到共识的临床应用推荐上，首先看“病”，稳定型心绞痛还是不稳定型心绞痛，然后看“证”，心脑宁适合气滞血瘀证，不适合气虚血瘀证。共识文本上心脑宁介入用药时机——胸痹发作期，发作终止后在服用1-3个月，胸痹缓解期服用3-6个月，心脑宁是可以一直用的吗？什么情况下需要换药？陆峰：对于用药时机的推荐一定要有证据基础，冠心病是慢性病，理论上需要终身服药，化药推荐终身服药是有根据的，它积累了长期大样本的安全性研究数据，而中医没有充足的安全性证据，因此推荐不能冒进，对于“终身服药”、“长期服药”这样的推荐一定要慎重。另外心脑宁适用于气滞血瘀证，气滞血瘀证并不是永远不变化的。02证据与经验共识应该基于证据提出临床应用建议，但是中成药的特点是证据不足或证据质量较低，正是因为证据不足，我们才进行共识，这些建议也不是无中生有，是临床经验的总结。我很想了解心脑宁共识18条推荐或建议中，哪几条是先有临床的认识，然后我们再去找为数不多的或质量不高的证据，对于共识而言，这部分是最有价值的。陆峰：例如应用建议9，心脑宁胶囊可用于心房颤动合并脑栓塞，以改善神经功能缺损评分，疗程不低于4周，他是基于一个例的单盲随机临床试验，仅有一个研究支持，我们后来讨论包括答辩时中也有一些专家提出异议，只有一个小规模的单盲试验，而且这个单盲试验的设计也是不完善的，他的联合治疗措施是阿司匹林，而目前认为房颤使用阿司匹林是错误的，为什么我们后来又把他放入共识中，是因为房颤极端匮乏很好的治疗方案，我们急需要在这方面寻找到突破点。我们发现，心脑宁很可能在这方面发挥某种替代作用，一些房颤合并脑栓塞的患者出血风险非常高，我们使用抗凝化药可能会增加出血风险，心脑宁在这方面的作用非常突出，发挥很好的补充替代作用。国际上的指南也有很多极低证据弱推荐的情况，推荐的原则是极端匮乏很好的治疗方案。临床建议11，心脑宁胶囊可用于ASCVD的多血管床“共病”状态，如稳定性冠心病合并颈动脉斑块患者，以稳定动脉粥样硬化易损斑块，疗程不低于2年（Ⅱb，C），它的证据级别较低。还有一个系统评价的结果显示，心脑宁胶囊治疗后C-反应蛋白可较对照组平均降低3.25mg/L。C反应蛋白是斑块的一个炎症介质，这是一个间接证据，所以我们做了一个C级证据的评价。中医药在这方面是有优势的，虽然他的证据级别较低，但希望通过这个引导大家