不稳定性心绞痛

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TUhjnbcbe - 2021/3/25 1:45:00
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平安福能赔冠状动脉介入术(支架手术)吗?

能不能赔,主要看合同。保险是一份合同,白纸黑字,不是业务员口中的“除了头发指甲不赔其他的都赔”。

目前国内治疗冠心病主要是支架术的天下,心梗患者治愈后都需要长期休养,重疾险的本质是解决未来收入损失和康复费用。从年开始,平安福风靡保险界,拥有平安福这款知名度很高的重疾险保民大有人在,探讨平安福究竟能不能赔付冠状动脉介入术,这个话题非常有意义了。

一、冠状动脉介入的概念及治疗

冠状动脉介入术指被保险人为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病,首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥肿斑块切除术或激光冠状动脉成形术。

据卫生部年的官方统计,冠心病作为死亡率仅次于癌症的疾病杀手(每年接近22%的人死于冠心病),而冠心病的最主要发病方式,就是急性心肌梗塞。

治疗冠心病的最主要方式:冠状动脉介入术,从手术方式,则分为传统开胸(搭桥术)、不开胸(支架术)、微创切口。从医学风险和治疗习惯上,这三种治疗方式目前不开胸占据了主导地位,据某个沿海城市年的数据,治疗心梗的病人中,采用支架术的患者达到例,而采用开胸搭桥的病患则不足20例。心脏外科医生的解释是,开胸有并发症风险,而目前支架术非常成熟,术后当天能下床,除非是无法做支架术的病患,才会考虑做开胸搭桥的方式。除了切肋骨开胸和不开胸导入支架,还有一种方式,微创搭桥术,这是一种更高水平的手术,目医院实施,手术难度较高、费用相对昂贵,因此目前并不普及。

二、平安福的一个保险纠纷案例

徐某与中国平安人寿苏州中心支公司

人身保险合同纠纷二审民事判决书(终审)

案件经过:

年6月4日,徐某为被保险人,向平安人寿苏州中心支公司投保了“平安平安福终身寿险”(主险,保险期间终身、缴费年限20年、基本保险金额45万元、保险费元)及“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”(附加险,保险期间终身、交费年限20万、基本保险金额43万元、保险费元)等保险。

年3月19日,徐某因反医院住院治疗,行冠状动造影术,同月21日出院,出院诊断冠心病(不稳定性心绞痛)、高胆固醇血症、颈动脉动脉硬化,胸闷较前好转、病情未稳,建议继续住院治疗。月27日,行经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术,术中见“右冠近中段闭塞,近段向远端形成侧支循环,左主干未见明显狭窄,前降支近段次全闭塞,回旋支近段狭窄40%,远段狭窄30%,向右冠形成侧支循环,对右冠行PCI术,并由远及近植入支架三枚,复查造影右冠远段前向血流TIMI3级;对前降支行PCI术,并植入支架一枚,复查造影前降支远端前向血流TIMI3级”。4月6日,原审原告徐某带药出院,出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血脂症。原审原告徐某陈述,其两次住院花费超十万元。

结果:徐某实施了支架手术,做了4个支架。拿着出院小结,向平安申请理赔。平安人寿苏州中心支公司于年5月15日出具理赔决定书,以被保险人徐某之疾病不属于约定的重大疾病为由拒绝理赔。

本案争议:平安福合同条款中并不包含冠状动脉介入手术这个高发轻症,无论是被保人还是其保险代理人,均认为应该获得理赔,而理赔的理由是虽然并未完成开胸搭桥术,但是仍是达到了可以做这个手术的条件,只是并未使用这个手术。原告主张援引合理期待原则。

本案最终判决的焦点是:

1、条款中明确列明冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在重疾的保障范围内。而本案中的手术恰好是冠状动脉支架植入术,该约定不违反法律禁止性规定,合法有效。

2、原审原告病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度、亦未达到条款中约定的急性心肌梗塞的约定程度。

1、按保险原理,不予理赔是合理的,保险是一份合同,并且是射幸合同。大家可以百度相关知识点。

2、费率改革,产销分离,国家部分放开险企牌照,让保险市场重获创新和自由。这也有了最近这个热门话题,平安福能不能赔支架术。

3、没有对比没有伤害,尤其信息互联时代,不管是保民,还是保险代理人,都不是一无所知的小白了。

4、平安这个事没必要引起相关代理人的恐慌,每家公司的条款都是不一样的,都有漏洞。

5、货比三家,组合方案,才会为你的客户真正提供保障。

6、关于这个话题,平安的回复也从网上找到了。兼听则明,偏听则暗,大家多看看各自的说辞,也可以留言探讨。

四、只有平安福不赔冠状动脉介入术(支架手术)吗?

1、上图一目了然,常见的疾病很多公司不赔。

2、冠状动脉介入术,并非只有平安不赔。

3、很多人写文章拿平安说事,一方面说明平安做的好,另一方面也说明平安的产品确实有缺陷。

4、关于肝脏切除术,各家公司也是差别很大,有的切半个肝就赔,有的切一个才赔,这个不是本文主题,以后再与大家探讨。

5、做保险要客观,盲目维护只是心虚的表现,十个指头各有长短,客观对待就好。

6、小公司定价策略虽然激进,更多保障低费率是其毫无争议的优势。

7、做人做事要有良心,客户利益是第一位的。

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