冠心病是心衰最常见的病因，可因引起心绞痛而限制运动耐量，也可因发生心肌梗死（MI）而导致进一步的心肌损伤。心衰发生后，如不能及时处理冠心病，则心衰难以控制，容易反复发作，预后十分恶劣。故应积极治疗冠心病，同时准确、有效地处理心衰。
1.推荐应用的主要药物
（1）心衰伴心绞痛的患者：缓解心绞痛的药物首选β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级），如不能耐受，窦性心律者可用伊伐布雷定、硝酸酯类（口服或经皮应用）或氨氯地平（均为Ⅱa类，A级），或尼可地尔、雷诺嗪（均为Ⅱb类，C级）作为替代。如使用β受体阻滞剂（或其替代药物）治疗后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯类、氨氯地平或尼可地尔、雷诺嗪中的一种，即两药合用。如仍有心绞痛，应行冠状动脉血运重建（Ⅰ类，A级），也可以考虑从上述列出的药物中选择加用第3种抗心绞痛药物（Ⅱb类，C级）。
（2）有MI病史但无心绞痛的心衰患者：ACEI和β受体阻滞剂的使用同样可减少再梗死和死亡的危险。此外，还可应用阿司匹林。
2．抗凝和抗血小板药物
心衰时并未证实有较高血栓栓塞事件发生的危险（1%～3%/年）。WARCEF研究比较华法林和阿司匹林在窦性心律、射血分数降低的心衰（HF-REF）患者中的疗效，结果显示主要终点事件差异无统计学意义。除伴有房颤的心衰患者外，目前没有证据表明与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝剂可降低心衰患者的风险。
因此，心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议如下：
（1）心衰伴冠心病或MI均有二级预防适应证，必须应用阿司匹林（Ⅰ类，C级），75～mg/次，每日1次（Ⅰ类，B级）。
（2）心衰伴房颤患者应长期应用华法林抗凝治疗，其剂量应使国际标准化比率（INR）在2～3（Ⅰ类，A级）。
（3）有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗（Ⅱb类，C级）。
（4）窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗（Ⅱa类，C级）。
（5）不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗（Ⅲ类，A级），除非为急性冠状动脉综合征患者。
3．钙拮抗剂（CCB）的应用及地位
CCB不能改善HF-REF患者的症状或提高其运动耐量。很多CCB短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用使心衰患者心功能恶化，增加患者死亡的危险性。使用缓释剂型、长效药物或血管选择性药物，虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防CCB相关的心血管并发症。如需要应用CCB，例如伴严重高血压或心绞痛的患者，其他药物不能控制，此时可选择氨氯地平或非洛地平，两者长期治疗具有较好的安全性（PRAISEⅠ、Ⅱ和V-HeFTⅢ试验），对生存率无不利影响，但不能提高生存率。
来源：《中国介入心血管病学杂志》
作者：南京医院*峻
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