冠心病合并慢性心衰患者的病情较为复杂，药物治疗作为此类疾病临床治疗基石，其合理拟定对患者的预后及生存率有重要影响，值得深入讨论。
点评专家丨中国医院李晓东教授
来源
医学界心血管频道
点评专家
李晓东教授
李晓东教授，中国医院心内科主任医师,博士研究生导师。现任欧洲心脏病学会委员（FESC）、中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会副主任委员、辽宁省医学会心血管分会副主任委员、辽宁省预防医学会心血管病预防与控制专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管分会委员、美国心脏病学会中国教育基地负责人、卫生部首批冠脉介入和心律失常培训基地主任。《中国实用内科杂志》常务编委，《中国高血压杂志》、《中国医科大学报》、《实用药物与临床》等杂志编委及审稿专家。
冠心病合并心衰，充分药物治疗是基石
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是慢性心力衰竭（心衰）的常见病因，多数心力衰竭合并左心室收缩功能减退是由冠状动脉病变所致，药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科手术治疗是冠心病的主要治疗手段。其中PCI适用于伴有心衰的心绞痛患者，而对于绝大多数冠心病致心衰患者来说，目前采取的主要措施是药物治疗。
充分的药物治疗是心衰患者的治疗基石，行血运再通挽救心肌是改善心脏功能的有效手段，但具有较大风险。所以冠心病合并心衰患者在进行PCI之前要充分考虑多方面因素，包括患者冠心病程度、心脏耐受力等，制定详细的介入治疗预案，从而挽救心肌、改善心脏功能。
随着现代医学的发展，心衰治疗的目标从改善症状转变为防治或延缓心脏重构，以降低患者心衰死亡率及住院率。治疗药物也从强心、利尿、扩血管转变为神经内分泌抑制剂，并积极采用非药物治疗措施。
年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰协会（HFSA）联合发布的心衰管理指南，和欧洲心脏病学学会（ESC）急慢性心衰诊断治疗指南均推荐：
对于可耐受血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）类药物或使用后仍有症状的射血分数下降心衰（HFrEF）患者，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以其进一步降低发病率和死亡率，可代替ACEI/ARB成为心衰患者的更优选择。
灵活调整用药方案，患者心功能显著提升
病例
（医院CCU病房主治医师王延*提供）
★病例介绍
患者女，73岁，以“间断胸闷、胸痛12年，再发伴气短2个月”入院。
患者入院前活动严重受限，夜间阵发呼吸困难，需坐起缓。患者12年前因急性心肌梗死于我院行择期PCI治疗，于左冠状动脉前降支（LAD）植入支架2枚，既往发现心律失常-房颤多年，高血压病病史20年，血压最高/mmHg,平素口服氨氯地平联合缬沙坦降压治疗（ACEI不耐受），血压控制在/80mmHg左右。
入院后，患者查体体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏92次/分，血压/90mmHg；神志清；口唇无发绀；颈静脉充盈；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率96次/分，心音钝，律不齐，心音强弱不等；腹软，无明显压痛；双下肢1°水肿。
辅助检查：超敏肌钙蛋白I0.ng/ml，N端脑利钠肽（NT-proBNP）2ng/L；心电图示心律失常-房颤、多导联ST段压低；血常规、生化、凝血、尿粪常规均正常。
据此诊断为冠心病（不稳定型心绞痛）、陈旧性心肌梗死（PCI术后）、缺血性心肌病（心律失常-房颤）、心功能Ⅲ级、高血压病3级（很高危）。考虑到患者入院后CHA2DS2-VASc评分4分，高栓塞风险，HAS-BLED评分2分，家属选择新型口服抗凝药抗凝治疗。
图1：患者入院后肺部CT和心脏彩超结果
?治疗方案：
表1：患者入院后起始治疗策略
患者入院时心脏彩超示左心室（LV）45mm，左心室射血分数（LVEF）34%，使用该治疗方案三天后，胸痛缓解，气短缓解不明显，夜间仍有阵发憋醒，需坐起，心功能改善不明显，且此时心功能尚不能耐受手术。
后调整方案为取消缬沙坦，加用沙库巴曲缬沙坦钠片mgbidpo。患者应用沙库巴曲缬沙坦钠片14天后胸痛消失，无明显气短症状，可适当下地活动，夜间可平卧入睡，无憋醒。
图2：患者复查心脏彩超结果
患者复查心脏彩超示LV减少为46mm，LVEF升至44%。
随后行PCI治疗（于LAD远段植入支架一枚，与原支架相连，LAD近中段原支架内行单纯经皮冠状动脉腔内血管成形术），造影结果显示：
左主干（LM）无狭窄，LAD近段原支架内40%内膜增生，中段原支架内60%再狭窄，原支架以远段85%狭窄，血流TIMI3-级；
左回旋支（LCX）近段60%-70%狭窄，血流TIMI3级；
右冠状动脉（RCA）中段40%-50%狭窄，血流TIMI3级。
患者出院时，无胸闷、胸痛、气短症状，无夜间憋醒，可平卧入睡，无明显活动受限，出院时复查NT-proBNPng/L，心功能显著改善。
表2：患者出院医嘱
★病例讨论
?李晓东教授点评病例：
李晓东教授分析了该病案的诊疗思路：患者73岁女性，20年高血压病史，12年前急性心肌梗死，于LAD植入支架2枚。
最近2个月呼吸困难，入院后查NT-proBNP增高；心电图示房颤，心率96次/分；心脏彩超：左心增大，LVEF34%。行冠脉造影提示三支血管病变，符合缺血性心肌病，心功能不全的诊断。
常规药物治疗，包括ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮拮抗剂等效果欠佳，加用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗2周后心功能明显改善，LVEF提高10%。
总结：该患者的病史较为完善，平时血压的控制、基本的用药、12年前急性心肌梗死行择期PCI治疗、抗凝治疗指证等情况均明确，也规范地使用了β受体阻滞剂比索洛尔。但沙库巴曲缬沙坦的临床规范应用也很重要，使用ACEI的患者应停用36小时后再加用沙库巴曲缬沙坦，并且应根据病情需要滴定式调整剂量。
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