心梗就要放支架，这个意识早已深入人心！冠脉介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改善心能及生活质量，延长寿命，是治疗末期冠心病最有效的手段，这已被20多年来大量临床实践所证实。接受PCI治疗的冠心病病人无论是在住院期间还是出院后，发生血栓的危险性都非常高，因此常规需要服用抗血小板药物，来辅助支架治疗达到最佳效果。然而，临床上发现，有一小部分患者，在按时按量服用抗血小板药物后，支架内血栓发生率仍然很高，医学上称之为“抗血小板药物抵抗”（以下简称“血小板抵抗”）。
常用抗血小板药物发展简史
血小板的活化及血栓形成是动脉粥样硬化及其相关心脑血管事件的重要病理基础，因此，抗血小板治疗成为防治这类疾病必不可少的重要环节。
最早用于冠心病抗血小板治疗药物是阿司匹林，于年被FDA所批准，并一直沿用至今，但是单个用药时作用疗效有限，剂量过大时会引起其他部位的出血，因此并不能满足抗血小板治疗的要求。后来发现了P2Y12受体拮抗剂噻氯匹定，它作为第一个被发现的噻吩并吡啶类不可逆P2Y12受体拮抗剂，由于使用后存在中性粒细胞/血小板减少性紫癜等副作用而被人们所诟病。随后，氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等强力抗血小板药物问世，其中氯吡格雷/替格瑞洛与阿司匹林联合运用被作为PCI患者最常用的术后长期抗栓治疗方案。
什么是血小板抵抗
目前普遍理解的抗血小板药物抵抗的定义是：服用常规剂量的抗血小板药物患者，未能达到预期的生物学效应(如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血时间延长)或未能预防动脉硬化血栓事件的现象，可分为“实验室抵抗”和“临床抵抗”。根据所抵抗的抗血小板药物不同，又可分为“阿司匹林抵抗”和“氯吡格雷抵抗”。说直白点，就是存在血小板抵抗者，在使用标准剂量的抗血小板药物阿司匹林/氯吡格雷时，药物对血小板的抑制作用不足（低于无抵抗的患者）时，患者发生支架血栓的风险明显增大。
血小板抵抗的主要原因有哪些
1.患者用药不规范/依从性差
一项研究对例心梗患者进行随访观察，通过检查发现其中9%患者存在“阿司匹林抵抗”，当对患者规范服用阿司匹林进行监督后重新测定其血小板功能，发现仅剩1例有真正的“阿司匹林抵抗”。可见，患者依从性差是血小板抵抗的重要原因。
2.血小板更新速度加快
患者在一些情况下，如患有糖尿病、心梗后，血小板更新速度有不同程度的加快，造成抗血小板药物不足以抑制过多生成的血小板功能。
3.基因多态性
环氧化酶(COX)是阿司匹林抗血小板作用的靶点,它有两种亚型COX21和COX22；而血小板膜上的ADP受体P2Y12是氯吡格雷作用主要靶点,同样有两种亚型H1和H2。由于不同亚型的突变体的存在以及不同突变体对两种抗血小板药物的敏感度不一样，所以有一部分患者对抗血小板药物敏感性显著低于正常患者。
4.药物之间的相互作用
阿司匹林与氯吡格雷与多种药物可能存在相互作用，如阿托伐他汀与氯吡格雷联用会产生CYP3A酶的竞争性抑制，使氯吡格雷活性产物浓度下降,抗血小板作用减弱；布洛芬与阿司匹林联用，会竞争结合COX1，从而减弱阿司匹林的作用等。
血小板抵抗危险因素
通过抗血小板药物抵抗的机制，大家对血小板药物抵抗有了较为深入的认识，那么临床上哪些危险因素会对血小板药物抵抗有影响呢？换言之，通过临床危险因素能不能提前预测血小板药物抵抗，提前做好防备呢？
血小板抵抗相关的临床危险因素有：
①老年高龄；
②患有糖尿病；
③吸烟史；
④患有代谢综合征；
⑤急性冠脉综合征；
⑥既往有心血管事件；
⑦肝肾功能异常；
⑧有血液系统疾病。
它们一方面会通过影响血小板的数量、功能和反应性，另一方面会增加炎症介质和细胞因子的数量促使抗血小板药物抵抗的发生。因此，当具备多项以上高危因素，那可就要当心了！
血小板抵抗的检测
阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗的检测方法比较多，目前最有意义的是血栓弹力图和基因检测。
1.血栓弹力图
该方法简便易行，费用较低，医院已普遍开展。检查结果如阿司匹林抑制率＜50%，提示抑制效果差，抑制率＜20%，提示存在阿司匹林抵抗；如氯吡格雷抑制率＜40%，提示抑制效果差，抑制率＜20%，提示存在氯吡格雷抵抗。
2.基因检测
主要检测基因的多态性，检测费用较贵。
有血小板抵抗应该怎么办？
如果有临床证据证实确实存在血小板药物抵抗，应及时调整治疗方案，预防血栓事件发生。目前主要的应对策略有：
1.去除外因：停用会与之发生相互作用而降低其疗效的药物，如布洛芬；改善生活习惯，戒烟、消炎、控制血糖。
2.强化治疗：如有证据证实存在抗血小板药物抵抗，可考虑加大剂量，包括负荷量和维持剂量。必要时采用三联抗血小板治疗方案（加用西洛他唑）。
3.替代治疗：可采用其他抗血小板药物的替代治疗，如西洛他唑、prasugrel等。
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