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冠心病的抗心绞痛药物治疗
撰文 柯元南
编辑 保健君
冠心病
冠心病是心内科的常见病、多发病，在改变不良生活方式（戒烟、限酒、减重、适当运动等）和治疗控制合并存在的高血压、糖尿病等疾病的基础上，冠心病的治疗方法主要有三种：
医生会根据患者的不同病情，选择不同的治疗方法。其中药物治疗是基础治疗，即便做了支架治疗或搭桥手术，仍需要规范的药物治疗。因为支架和搭桥只能解决局部的狭窄问题和改善心绞痛症状，但不能解决引起冠脉狭窄的原因——动脉粥样硬化的进展。
所以说，预防和治疗动脉粥样硬化，改善冠心病患者的预后，除了改变不良的生活方式外，主要靠规范化的药物治疗。
冠心病的药物治疗是基于对冠心病病理生理深入的研究。冠心病的药物治疗包括——
01抗心绞痛治疗（改善症状）
02抗血小板治疗（预防心血管事件）
03降胆固醇治疗（稳定斑块和预防动脉粥样硬化进展）
治疗的目的有两个：
①改善患者的症状，提高生活质量；
②改善预后，减少心血管病事件的发生。
冠心病患者
冠心病患者多数是由于一支或多支冠脉狭窄，导致心肌缺血引起心绞痛症状。稳定型心绞痛一般是劳力性心绞痛，即由体力活动和情绪激动等因素诱发，停止体力活动后数分钟缓解，疼痛一般为胸骨后压榨感，可向左肩部或左上肢内侧放射。
有些患者可能有不典型的表现，例如疼痛不是放射到左肩部，而是放射到上腹部、咽部、下颌部、牙齿或其他不典型部位；疼痛时间也可能较长，持续20～30分钟；疼痛的性质可能不是压榨性疼痛而是烧灼样疼痛，或仅表现为心前区不适感。如能在心绞痛发作后30分钟内做一次心电图，就会发现心电图有缺血性改变（ST段水平压低）。
但是，大多数患者在心绞痛发作时都不能及时做心电图。动态心电图监测可以记录到心绞痛发作时的心电图，有时患者没有胸痛症状，动态心电图也可记录到心肌缺血的心电图改变，这种情况叫作隐匿型心肌缺血。
心绞痛的药物治疗分为缓解心绞痛发作和预防心绞痛发作（缓解心绞痛发作是指在心绞痛发生时能迅速缓解心绞痛），主要有以下几类药物。
1硝酸酯类●硝酸甘油片剂
舌下含服，或硝酸甘油气雾剂舌下喷用，是缓解心绞痛最好的药物治疗方法。硝酸甘油经口腔黏膜吸收进入血液后，主要作用于血管内皮细胞，释放一氧化氮（NO），使血管平滑肌舒张，血管因而扩张。硝酸甘油是超短效的药物，作用迅速，但是持续时间仅数分钟。硝酸甘油可以扩张冠状动脉和静脉，从而增加心肌血流、减轻心脏负荷，心绞痛可在数分钟内缓解。
如果使用硝酸甘油后心绞痛不能很快缓解，应怀疑是否已经发生了心肌梗死，这时，不要继续按心绞痛进行治疗和观察，做心电图十分必要。如果心电图出现心肌梗死的早期表现，应及时作出判断，按急性心肌梗死治疗，若继续含服硝酸甘油可能会耽误病情。
有些患者心绞痛发作时喜欢用中药速效救心丸或麝香保心丸，可能也有一定的作用，但是这两种药物缓解心绞痛的效果都不如硝酸甘油迅速和确切。
另外需要注意的是，硝酸甘油只能舌下含服，而不是如一般口服药片那样吞服。这是因为硝酸甘油吞服进入胃肠道吸收后，迅速在肝脏代谢为无活性成分，血液的活性成分很少，而无活性成分是没有缓解心绞痛作用的，所以硝酸甘油必须舌下含服。
●单硝酸异山梨酯、二硝酸异山梨酯
与硝酸甘油类似，只是作用持续时间较长而已。
①
单硝酸异山梨酯口服后经过肝脏不发生代谢，%活性成分进入血液，且药物的半衰期较长，目前已做成缓释剂型，作用时间可达到16小时，因此每日服用1次就可以覆盖心肌缺血高发时间段，达到预防心绞痛发作的目的。
②
二硝酸异山梨酯半衰期较短，每日需服药3次。
硝酸酯类药物主要问题是久服容易产生耐受性，不要每日24小时连续使用硝酸酯类药物，而是每日留出6～8小时硝酸酯类药物空白期，使血管内皮有时间恢复对硝酸酯类药物的反应性。在硝酸酯类药物空白期，可以应用其他抗心绞痛药物，来弥补硝酸酯类药物的不足。
β受体阻滞剂通过减慢心率和抑制心肌收缩来降低心肌的氧耗量，达到预防心肌缺血的目的。β受体阻滞剂是治疗劳力性心绞痛的首选药物，可使患者的运动耐量明显增加。有些患者对使用β受体阻滞剂有顾虑，害怕用药后心率过慢，实际上用药后心率减慢正是其出现疗效的表现，只要心率不低于50次/分钟就不必停药。
对于用药前已有明显心动过缓（如窦性心动过缓、窦房阻滞、房室阻滞等）的患者，则不宜使用β受体阻滞剂。
冠心病合并心衰的患者使用β受体阻滞剂可以改善预后，减少心血管事件发生。β受体阻滞剂还有一个好处就是具有一定的抗心律失常作用，可以减少冠心病患者心脏猝死的发生率。β受体阻滞剂应当用到患者能耐受的最大剂量，将患者心率控制在55～60次/分钟。
以上预防心绞痛发作的药物可以根据患者情况选择一种，病情较重者可以选择两种。如果患者没有心绞痛，或者原有心绞痛放置支架或搭桥手术后没有心绞痛，硝酸酯类预防心绞痛的药物可以不必使用。β受体阻滞剂因能改善冠心病患者的预后，并可预防致死性心律失常，故仍可使用。
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专家简介
柯元南
主任医师，教授，医院心脏科首席专家。曾任医院心内科主任、大内科主任。中华医学会心血管病分会第5、6、7届委员、常委，中国医师协会理事，中华医学会心血管病分会专家会员（FCSC），心衰学组顾问，中国医师协会心血管病专业委员会资深专家，老年医学会中国动脉粥样硬化防治研究会顾问委员会委员，中央保健会诊专家，《中华心血管病杂志》《中华老年心脑血管病杂志》《中国循环杂志》等编委，《医院学报》主编。
从事心血管病临床工作多年，对冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、心律失常等心血管病有丰富的临床经验。从事心血管新药开发研究和新的治疗方法的探索性研究23年，作为主要研究者主持或参与治疗心血管病新药Ⅱ～Ⅳ期临床研究及国际多中心临床研究数十项。在国内外杂志发表论文余篇。
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