心肌内血肿（IMH）是一种少见的心肌梗死（MI）并发症，非常凶险。据推测，其病理生理可能是由于急性心肌缺血导致主动脉壁内血管破裂，心肌梗死区组织脆性增加，抗压强度降低，冠状动脉灌注压力急剧增加。这种并发症可能发生在左心室游离壁、左室间隔壁甚至右心室游离壁。
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患者，男性，59岁，在1周前出现胸痛，未及时就诊，就诊时诉胸部不适，伴明显呼吸困难。既往有高血压、糖尿病和血脂异常病史。血压为88/70mmHg，心率为bpm，呼吸30次/分，室内环境下氧饱和度为89％。双肺中部可听到细微的爆裂音，颈静脉压力升高，双下肢可见水肿。听诊心音正常。心电图可见前壁、侧壁导联广泛Q波（图1）。诊断为广泛心肌梗死合并心源性休克。图1患者入院时的心电图，显示深q波及V2-V6导联ST段升高随即，将患者送往心脏监护室。紧急行经胸超声心动图（TTE）检查，显示整个心脏运动功能减退，射血分数降低（EF）仅为20％，且在左室前壁的中下部存在较大的回声团块，初步推断为左心室血栓。在进行抗凝治疗前复查TTE，清晰可见左室前外侧壁有一处夹层形成，并延伸至上述血栓处。因此诊断为左心室心肌内血肿（LV-IMH）。覆盖心肌内血肿的心肌部分是不运动的，没有发现心包积液，且室间隔完整，没有瓣膜异常。值得注意的是，肌钙蛋白T升高至ng/L（正常14ng/L），与心肌损伤的严重程度一致。另外，患者的肝肾功能也受损，表明心源性休克导致了器官损害。由于患者心脏功能明显下降，且伴有多器官功能损害，心脏内科和心胸外科医师认为手术风险极高，决定采用保守治疗。图2最初的超声心动图，在心尖四腔切面上，可见肿块位于左室前外侧心尖至中壁，该肿块最初被认为是左心室血栓
图3观察患者3天后，复查超声心动图，心尖四腔切面视图可见心肌内血肿边缘靠近左心室基底前间壁段
图4左室基底前外侧壁有夹层形成，导致心肌内血肿
图5心肌内膜薄而可移动层（窄箭头），其后有回声透亮的新空化血肿（宽箭头）
接下来，医疗团队针对患者的急性心衰给予治疗，以强心利尿治疗为基础，给患者口服氯吡格雷进行抗血小板治疗，并使用皮下注射依诺肝素进行抗凝治疗。同时实时监测患者动脉血压，计算心输出量、心脏指数和外周血管阻力，并密切监测其血液动力学。早期采取措施来保护因急性心衰而受损的各个器官，连续静脉血液透析改善肾功能恶化，针对进行性呼吸衰竭进行了插管，炎症标记升高，且表现出感染的临床征象，遂给予抗生素治疗。尽管如此，患者的病情还是逐渐恶化。最终于入院后13天，发生左室衰竭导致死亡。图6左心室、左心房和主动脉根部的三腔视图显示，左心室基底前外侧壁形成的夹层（箭头）已进入心肌内血肿
图7PSAX图描绘心肌内血肿的新月形区域，心肌内薄层（箭头）将血肿与左心室腔分离
病例讨论
心肌内血肿的发生率尚没有明确记录，到目前为止，仅仅发表了相关的单个病例报告或病例系列。年，Leitman等人发布了涵盖42例IMH的病例系列，并得出结论，指出低EF、年龄超过60?岁、诊断晚等，都是院内死亡的预测因素。虽然大多数IMH病例都是在急性心肌梗死的背景下报告的，但在钝性心脏损伤或应用非体外循环冠状动脉血管重建的稳定装置时也可以发现。室壁破裂是心肌梗死的常见并发症。一旦发生，存活率很低，大多数患者在确诊后不久就出现死亡。由梗死引起的心肌血液穿过心肌和心外膜组织进入心包间隙，导致心脏破裂，造成快速的左室衰竭、心包填塞，最终导致死亡。当穿过心肌的血液被限制在心肌组织内时，可形成血肿，即心肌内血肿。在IMH的病理学研究中，有79％的病例是血液直接通过撕裂心肌而进入充满血肿的新腔；有9％的病例显示血液通过心室壁浸润，没有直接撕裂心肌。诊断IMH，通常首先使用TTE，但对于合适的患者，鼓励进行CT或MRI检查。但不幸的是，如以上案例所示，大多数患者的血液动力学不稳定，无法进行这类检查。Vargas-Bar?on等发表的论文中对支持诊断心肌内血肿的超声心动图特征进行了介绍：（1）组织内形成一个或多个具有空腔回声的新空洞；（2）围绕空洞缺损，出现变薄且活动的心内膜边界；（3）在囊性区域之外的区域中发现心室心肌；（4）新空洞的回声变化提示为血液；（5）囊性结构部分或完全吸收；（6）夹层血肿和其中一个心腔之间的连续性；（7）两个心室之间通过心肌夹层存在连通；（8）多普勒记录到心肌夹层内血流。IMH的管理很大程度上取决于血肿的大小和患者的血流动力学稳定性。由于大多数IMH患者存在一定程度的血流动力学不稳定，因此通常选择保守治疗。有手术治疗的病例报告，包括心脏搭桥术、胸骨正中切开术、血栓清除术和心室壁修复术等。然而，这些手术是在没有心源性休克的患者中进行的。也有一些报道显示，合并症较少、血流动力学稳定的患者，预后良好。结论
心肌梗死后左室腔内出现回声肿块的鉴别诊断手段有限。虽然左室血栓等情况可能发生更频繁，但心脏病学家和急诊医师应该有意识去识别是否为心肌内血肿。因为诊断不同，处理方法也不同，患者预后也会受到影响。医脉通编译自：Intramyocardialdissectinghaematomamimickingleftventricularclot,arare