*小花
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急性心肌梗死指冠心病冠状动脉粥样斑块破裂引起血小板聚集形成栓子阻塞血管腔所导致的急性心肌缺血缺氧性坏死，是临床常见且严重的心血管疾病，可引起心肌缺血症状、典型心电图改变及心肌损伤标志物浓度异常。急性发作后超8周的心肌梗死称陈旧性心肌梗死，此时患者坏死心肌已形成瘢痕组织，缺血情况显著改善，常规心肌肌钙蛋白血清学诊断已无意义，但心电图检查尚有临床价值，只是受多种因素影响，部分陈旧性心肌梗死缺乏典型心电图征象，特别是近年心肌梗死早期介入溶栓治疗的推广与使用，使陈旧性心肌梗死病变范围与程度减轻，Q波变小甚至消失的比例增多，在一定程度上增加了陈旧性心肌梗死心电图诊断的漏诊率。笔者以我院近年收治患者为例，分析影响陈旧性心肌梗死心电图漏诊的影响因素，旨在为临床实践提供借鉴参考，报道如下。1资料与方法1．1一般资料选取我院年1月－年11月收治的陈旧性心肌梗死患者32例。患者均明确既往急性心肌梗死病史，均有典型胸痛表现、特征性心电图改变及心肌标记物升高，经冠脉造影病理明确诊断，病史均＞8周，均对本研究知情同意。排除合并其他心血管疾病、脑血管疾病、急危重症及临床资料不全者。患者中男28例，女4例;年龄40～80(61．7±8.3)岁;病程3个月～4年，平均(1．7±0．8)年;门诊病例19例，住院病例13例。1．2方法给予12导联心电图检查，患者取仰卧位，暴露胸前区，清洁电极安放部位，涂抹导电液，正确接上导联电极，常规完成扫查，储存并打印心电图。检查期间，嘱患者平稳呼吸、全身放松，防止肌肉震颤导致基线漂移。心电图由2名专科医师盲读，以二人相同结论为诊断结果。1．3观察指标与评判标准以心电图诊断陈旧性心肌梗死为确诊，心电图正常为漏诊，其他心脏疾病为误诊。陈旧性心肌梗死心电图诊断依据:坏死型Q波残留(宽度＞0．04s，深度≥Ｒ/4);损伤型S-T段恢复基线;缺血型T波正常或双向、倒置。对比观察确诊与漏诊患者的临床资料，分析导致漏诊的影响因素。观察指标:性别、年龄、病程、冠脉病变支数、心肌梗死部位、合并心血管疾病危险因素、治疗方案。本研究拟设心血管疾病危险因素:家族史、高血压、糖尿病、血脂异常、长期烟酒史、运动不足、超重/肥胖、高盐饮食。2结果32例陈旧性心肌梗死患者中，诊断确诊21例，诊断准确率为65．63%;漏诊10例，漏诊率为31．25%;误诊1例，误诊率为3.13%。对比观察陈旧性心肌梗死心电图确诊与漏诊患者基线资料，结果显示2组患者性别、年龄、病程、梗死部位比较差异不明显，漏诊患者冠脉病变支数、合并心血管疾病危险因素个数与急性期再灌注治疗较多，与确诊患者比较存在差异。见表1。3讨论心电图能够动态记录心脏心动周期电活动变化，是临床诊断心肌梗死的重要手段。心肌梗死急性发作期，患者心电图可见特征性衍变，联合查体、血清标志物检查等使用，具有很高的诊断敏感度和特异度，而且对判断梗死部位也具有较好的参考价值。但对于陈旧性心肌梗死，随着心肌组织修复与纤维化形成，特征性心电图衍变消失，仅可见持久不变的异常Q波、QS波或仅表现为慢性心肌供血不足，缺乏典型征象，故临床诊断要困难的多。坏死型Q波残留是心电图诊断陈旧性心肌梗死最主要的依据，但是导致Q波异常的因素众多，肥厚性心肌病、束支传导阻滞、肿瘤、心包积液、淀粉样变性等心脏疾病均可导致心电图病理性Q波;此外，肥胖等因素导致心脏位置变化可出现位置性Q波或诊断操作失误出现人为性Q波，均影响着心电图诊断陈旧性心肌梗死的准确性。不仅如此，心肌梗死急性发作期半年后，心电图ST段和T波段一般不会再出现变化，此时仅异常Q波和QS波持续存在，基本成为诊断陈旧性心肌梗死的唯一证据，但随着心肌组织的修复，坏死型Q波可能变小甚至消失。换言之，陈旧性心肌梗死不一定有异常Q波，出现异常Q波也并非诊断陈旧性心肌梗死的绝对标准，进一步增加了诊断的困难度，导致了误诊和漏诊的可能性。本研究结果显示，心电图诊断陈旧性心肌梗死准确率为65.63%，漏诊率为31．25%，误诊率为3．13%，与文献报道漏诊率相近。误诊率处于较低水平的原因考虑为纳入病例排除了明确的其他心脏病，减少了干扰因素。但在临床实际中，受多种因素影响，其误诊较急性心肌梗死要多，处于更高水平。通过对比观察确诊与漏诊患者的基线资料发现，漏诊患者中冠脉病变数为3支构成比、6～8个心血管疾病危险因素构成比以及再灌注治疗患者构成比均高于确诊患者，可能是导致漏诊的原因。其中，合并心血管危险因素多的患者更易导致多支血管病变，而3支及以上冠脉病变患者累及心肌范围广，缺血和冬眠心肌组织多，心肌除极向量间相互影响显著可能出现相互抵消，使“二次投影”后心电图正常化而导致漏诊。而再灌注治疗心肌梗死急性期可以及时挽救濒死的心肌组织，最大限度的缩小梗死面积，使坏死型Q波变小甚至完全消失。由此可见，心电图诊断陈旧性心肌梗死敏感度较差，漏诊率较高，漏诊与多支冠脉病变和心血管疾病高危因素有关，也受心肌梗死急性期再灌注治疗使心电图诊断受限影响，因此，对于缺乏典型症状与心电图征象的高危心肌梗死患者，应进行综合评定并采取多手段检查，以避免漏诊造成不可挽回的后果。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
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