关键词：急性心肌梗死心脏性死亡心律失常心力衰竭
目的观察益气活血中药芪参益气滴丸对急性心肌梗死(AMI)后心室重构的疗效。方法90例AMI气虚血瘀型患者，随机分为芪参益气滴丸治疗组(n=46)和常规治疗对照组(n=44)，治疗的第1、2周检测外周血白细胞(wBc)、c反应蛋白(cRP)，第4、6周检测超声心动图指标及评价中医症状积分。结果治疗第1周时，治疗组WBC和CRP较对照组显著下降；第2周时两组WBC比较无显著性差异，治疗组CRP低于对照组，差异显著。治疗第4周，治疗组左室舒张末期内径(LVDd)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)较对照组减低，两组LV-EDV、LVESV比较差异显著，两组LVDd、左室射血分数(LVEF)比较差异不显著。治疗第6周，治疗组LVDd低于埘照组，但两组间无显著性差异；治疗组LVEDV、LVESV较对照组低，两组之间有显著性差异；治疗组LVEF较对照组高，有显著性筹异。中医症状积分：治疗第4、6周，治疗组较对照组积分降低，差异有统计学意义。结论芪参益气滴丸可降低外周血WBC和CRP水平，减轻AMI后炎症反应；抑制AMI后LVDd的扩大，降低LVEDV和LVESV，改善整体左室功能，且改善症状，具有一定的抗心室重构作用。
急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)后心室重构(ventricularremodeling，VR)是指急性心肌梗死后梗死区和非梗死区心室几何构型的改变，包括心肌细胞形态与结构及问质结构的改变，发生率为30％～．50％。心室重构是远期发生心脏性死亡的重要危险因素之一，因而成为近卜余年来研究的热点。心室蕈构按时间可分为早期重构与晚期重构。急性心肌梗死发病6周内，梗死区膨展，心室整体扩张和几何形态改变称为早期重构期；从发病6周～1年的进行性心室扩张则称为晚期重构期。心室重构的发生机理复杂，早期和晚期重构的机制不同。根据发生机制的不同，临床抗心室重构的治疗应将其分两个阶段。本研究旨在观察益气活血中药芪参益气滴丸抗急性心肌梗死后早期心室重构的作用。
1资料与方法
1.1急性心肌梗死西医诊断标准
参照年ACC／AHA(美国心脏病学院／美同心脏协会)发布的“急性心肌梗死治疗指南”制订。急性心肌梗死中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》年版关于心肌梗死气虚血瘀证的标准制订。
1.2病例人选标准
(1)符合急性心肌梗死诊断；(2)符合中医辨证为气虚血瘀证的患者；(3)年龄≤80岁；(4)未行溶栓或经皮冠状动脉介入治疗；(5)签署知情同意书。
1.3病例排除标准
未符合人选标准或有恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克及其他肝、肾等脏器严重并发症者。
1.4分组及疗程
符合诊断标准和人选标准的患者，采取完全随机设计方法，按入院顺序应用随机数字表方法，随机数字单数为常规治疗对照组，双数为芪参益气滴丸治疗组，观察6周。
1.5一般临床资料
所有人选病例均来自天医院心内科。自年12月至年6月共收集符合入选条件病例90例，芪参益气滴丸治疗组46例和常规治疗对照组44例。其中芪参益气滴丸治疗组男性30例，女性16例，年龄43～77(68．5±8．5)岁；对照组男性28例，女性16例，年龄38～73(69．5±3．5)岁。两组问临床资料比较无显著性差异。
1.6治疗方法
(1)常规治疗组参照ACC／AHA发表的有关心肌梗死的处理的最新指南执行。(2)芪参益气滴丸治疗组在常规治疗的基础上，芪参益气滴丸0．5g(1袋)，餐后半小时服用，每日3次。
1.7观察指标
(1)外周血白细胞(WBC)和C反应蛋白(CRP)指标测定。(2)治疗前及治疗第4、6周结束时，超声心动图检测左室舒张末期内径(LVDd)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)。(3)治疗前后中医症状积分变化情况(中医症状积分参照《中药新药临床研究指导原则》年版关于心肌梗塞气虚血瘀证的标准拟订)。
1.8统计学方法
数据处理采用SPSS10．0软件，计数资料采用x2检验，计量资料采用均数±标准差(±s)，两组问比较采用t检验，P0．05被认为差异具有统计学意义。
2结果
两组治疗后1周WBC和CRP与治疗前比较显著下降(P均0．05)，差异有统计学意义；两组比较，治疗组WBC和CRP较对照组显著下降(P均0．05)，差异有统计学意义。2周时WBC和CRP与治疗前比较显著下降(P均0．05)，差异有统计学意义；两组比较WBC无显著性差异(P0．05)，CRP治疗组低于对照组(P均0．05)，差异有统计学意义(表1)。
表1两组患者治疗前后wBC和CRP的改变
治疗组(n=46)
对照组(n=44)
WBCf×
CRP(ng／L)
WBC(×)
CRP(ng/L)
治疗前
1周
2周
13．98±3．04
7．94±2．56*
6．87±1．97*
38．12±9．21
19．03±6*
13．18±6．25*
13．67±3.08
10．03±2．98*
7．24±2．35*
39．71±7．23
26.93±8．04*
18．23±6.23*
注：*与本组治疗前比较P0．05；与对照组比较，P0．05
治疗第4周后两组比较，治疗组LVDd、LV-EDV、LVESV较对照组低，两组LVEDV、LVESV比较差异具有统计学意义(P均0．05)，治疗组LVDd低于对照组，但差异未具统计学意义(P0．05)，治疗组LVEF与对照组比较差异具有统计学意义(P0．05)(表2)。
表2两组患者治疗4周超声心动图检测指标
组别
LVDd(mm)
LVEDV(ml)
LVESV(ml)
LVEF(％)
治疗组(n=46)
对照组(n=44)
62．7±12．8
67．7±12.4
．5±32．1△
．2±35.l
±17．20
86．2±18．4
45．0±7l
42.l±6．5
注：△两组之间比较P0．05
治疗第6周后两组比较，治疗组LVDd低于对照组，但两组间差异未达统计学意义(P0．05)；治疗组LVEDV、LVESV较对照组低，两组之间差异有统计学意义(P均0．05)；治疗组LVEF较对照组高，差异有统计学意义(P均0．05)(表3)。
中医症状积分：两组治疗后与治疗前比较均有显著下降，差异具有统计学意义(P均0．05)；治疗后第4、6周时两组比较治疗组较对照组显著下降，差异具有统计学意义(P均0．05)(表4)。
表3两组患者治疗6周超声心动图检测指标
组别
LVDd(mm)
LVEDV(ml)
LVESV(ml)
LVEF(％)
治疗组(n=46)
对照组(n=44)
57．9±4.9
63.1±4.8
.2±35.2△
．2±34.1
62.5±10.1△
72．7±11．0
54.5±6.2△
47.6±4.4
注：△两组之间比较P0．05
表4两组患者治疗前后中医症状积分比较
组别
n
治疗前
4周
6周
治疗组
对照组
46
44
24±4.91*
25±4.75*
15±5.8*△
18±4．6*
13±4.2*△
16±5．1*
注：*与本组治疗前比较P0．05，△两组之间比较P0．05
3讨论
急性心肌梗死的中医辨证多为本虚标实，本虚以气虚为主，标实以血瘀为主，气虚血瘀是其基本病机。芪参益气滴丸主要成分为*芪、丹参、降香、三七组成，具有益气活血的功效，符合急性心肌梗死后心室重构的病机特点。在进行心室重构的临床研究中发现炎症在急性心肌梗死早期重构起重要作用，LVDd、LVEF及局部室壁运动记分是公认的反映心室重构的敏感指标。芪参益气滴丸可降低外周血WBC和CRP水平，减轻急性心肌梗死后炎症反应；抑制急性心肌梗死后舒张末期内径的扩大，减少收缩末期和舒张末期容积，改善整体左室功能，改善症状，具有一定的抗心室重构的作用。
现代医学研究表明，急性心肌梗死后心室重构的发生与肾素．血管紧张素系统(RAS)的活性密切相关，其重构过程涉及心肌细胞和细胞外基质的变化，包括心肌细胞增殖肥大和心肌间质胶原沉积。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛同酮受体拮抗剂等，主要是干预因RAS系统激活后所造成的心肌广泛纤维化。而从学术理论上认为坏死区的膨展是心室重构发生的始动因素，如果能采取有效的方法减少坏死区的膨展就可以预防心室重构。避免心肌膨展的最有效的方法是避免心肌的坏死或减少心肌的坏死。因此减少心肌细胞缺血、坏死的一切有效方法皆有助于预防心室重构，但是这无法解决已经坏死的心肌区域。因此促进坏死区的修复对心室重构的防治有重要意义。多年研究表明益气活血中药既可以干预炎症、促进创伤的愈合、组织修复和再生，又能消退和减少瘢痕的形成。研究表明：益气活血中药组成生肌化瘀方，能促进创面成纤维胶原合成与代谢、调节Ⅰ型和Ⅲ型胶原比例，促进创面修复，减少瘢痕形成。药理研究也证实，*芪具有保护心肌，减轻心肌损伤的作用，丹参能促进肝、骨、消化道黏膜细胞再生和组织修复，同时可以抑制过度增殖和消退陈旧性瘢痕疙瘩，对急性心肌缺血缺氧所致的心肌损伤具有明显保护作用。二三七总皂苷对大鼠、家兔、犬的心肌缺血一再灌注损伤有很强的保护作用，且能改善左室舒张功能。
本文研究证明，芪参益气滴丸可降低外周血WBC和CRP水平，减轻急性心肌梗死后炎症反应；抑制急性心肌梗死后LVDd的扩大，减少LVEDV和LVESV，改善整体左室功能，且改善症状，具有一定的抗心室重构作用。但其抗心室重构的具体机制尚有待进一步研究。
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