确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病、动脉粥样硬化病变致动脉狭窄超过50%）的患者，积极有效地控制胆固醇水平是预防不良结局的有效且必要的措施。此类患者首先应积极干预不良生活习惯，同时立即启动降胆固醇药物治疗，无论其胆固醇水平是多少。一般来讲，降胆固醇药物的选择可以遵循以下流程：
1.优化的他汀治疗。经治疗后若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L，继续他汀治疗；若LDL-C仍≥1.8mmol/L，则进入下一步；
2.加用依折麦布治疗。经治疗后若LDL-C＜1.8mmol/L，则继续联合应用他汀与依折麦布；若LDL-C仍≥1.8mmol/L，则进入下一步；
3.加用PCSK-9抑制剂（如依洛优单抗）或其他降胆固醇药物；
4.对于极度高危患者，应将LDL-C降至＜1.4mmol/L，以期最大程度降低心血管事件风险。
对于上述流程，有三点需要说明：
1.确诊动脉粥样硬化性心血管病的患者启动他汀治疗无需考虑基础胆固醇水平。这就意味着无论患者当前的胆固醇是多少，无论“高还是不高”，即便胆固醇偏低，也应该应用他汀治疗；
2.如何理解“优化的他汀治疗”？不同国家的指南中此概念涵义不尽相同。在欧美指南中，这一概念常常意味着最大耐受剂量他汀；但在我国指南中，这一概念所代表的是中等强度的常规剂量他汀。这是因为我国患者对于大剂量他汀的耐受性较差，更容易发生肝脏或肌肉不良反应。中等强度他汀应作为我国患者的主要治疗措施；
3.何谓“极度高危”患者？主要包括以下几类患者：1）进展期心血管病，特别是LDL-C＜1.8mmol/L者但仍持续存在的不稳定型心绞痛；2）心血管病合并3或4期慢性肾脏病；3）心血管病合并糖尿病；4）家族性高胆固醇血症；5）有早发心血管病家族史的心血管病患者。这些患者发生不良心血管事件的风险非常高，应该更为严格的控制其胆固醇水平。一般认为，将此类患者的LDL-C降至1.3-1.4mmol/L以下会更为有效的预防不良心血管事件。
以下流程图可供参考：
（医院郭艺芳）
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