诊断年轻女性的急性冠脉综合征（ACS）是一个临床难题，当冠脉造影没有明确结果时，心血管磁共振成像（CMR）通过确定梗死面积大小和阐明梗死病因，可以为ACS的诊断提供有价值的信息。
近日，《Cureus》杂志报告了一则39岁的女性案例，她有不典型的心绞痛，心电图有一过性的ST段抬高，冠脉造影显示第一钝缘支分支有非阻塞性病变。之后患者接受CMR检查，证实急性心肌梗死（AMI）沿第一钝缘支分布，最终诊断为继发于2型冠脉夹层的非阻塞性冠状动脉疾病的心肌梗死（MINOCA）。一
病例简介患者，女性，39岁，因胸骨后撕裂样疼痛一天来急诊室就诊。第一次胸痛发生在她就诊前一天，患者在行走时突发胸痛，胸痛持续15分钟后部分缓解。次日，她又经历了一次类似的劳力性胸痛发作，向背部放射，因疼痛持续，患者不得不就医。在此之前7个月，患者第4次怀孕时有过先兆子痫，有高血压史，无早发冠心病或血脂异常的家族史。查体：双上肢血压升高，血压高达/95mmHg，心率90次/分。余无明显体格检查异常。心电图：下壁导联一过性ST段抬高0.5mm，高侧壁导联ST段压低，舌下含服硝酸甘油15分钟后复查心电图有改善，胸痛缓解（图1）。图1.入院心电图。图A，III导联ST段抬高，高侧导联ST段压低；图B，心电图改变与胸痛缓解一致。
生化检查：肌钙蛋白I为0.7ng/ml，3小时后上升至2.4ng/ml。CT血管造影（CTA）：胸部、腹部和骨盆没有主动脉夹层或肺栓塞征象。患者服用mg负荷量的阿司匹林，开始在急诊室静脉滴注肝素，随后转入CCU，进一步治疗AMI。第3次肌钙蛋白检测为20ng/ml。入院次日一早，患者进行冠脉造影，显示右冠脉优势型，第一钝缘支远段弥漫性狭窄（图2），无其他冠脉病变。图2.右前斜位冠脉造影，第一钝缘支病变提示2型自发性冠脉夹层。
由于冠脉造影未能提供确切的诊断，患者CMR检查显示，下外侧壁中部至心尖部室壁搏动减弱（图3）。造影剂首过灌注成像显示，下外侧壁中部局灶性跨壁充盈不足（图4a），下外侧壁中部至心尖部心肌跨壁超强化（图4b~图4d）。图3.心脏磁共振成像。
图4.钆增强心脏磁共振成像。
其他明显异常的指标包括低密度脂蛋白胆固醇mg/dl。患者住院治疗过程平稳，出院时继续服用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和高强度他汀。基于与左旋支供血范围一致的心内膜下心肌梗死的CMR检查发现，以及第一钝缘支弥漫性狭窄的冠脉造影证据，推测其为2型自发性冠脉夹层。二
病因分析这位年轻女性在第4次怀孕产后7个月被诊断为AMI。评估年轻女性的心肌损伤，可能是重大的临床挑战，由于阻塞性动脉粥样硬化疾病的可能性较小，但仍有可能，特别是某些具有冠心病危险因素者，如血脂异常患者。其他的冠脉病变包括冠脉痉挛和自发性冠脉夹层。自发性冠脉夹层只占所有ACS病因的1%~4%，但在50岁以下女性AMI的病因中，其占比高达35%以上。据报道，与妊娠相关的自发性冠脉夹层发病可早至妊娠第5周，迟至产后一年，特别是哺乳期妇女。基于本病例的年龄、性别、多次妊娠分娩、产后状况，以及除血脂异常外缺乏传统的动脉粥样硬化危险因素，符合自发性冠脉夹层的人口统计学特征。冠脉造影是评价ACS患者冠脉解剖的"金标准"。在本病例中，冠脉造影显示第一钝缘支分支末端弥漫性病变，怀疑是2型冠脉夹层，特征是管腔受压，但没有分离的征象。然而，由于许多病变在血管造影时已经发生自发性再血管化，冠脉造影可能也得不出明确诊断。通常，采用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）进行冠脉内成像，在诊断诸如3型自发性冠脉夹层等病变表现不清晰的病例中起到重要作用。然而，由于担心用导丝或显像导管扩大冠脉夹层范围，导致医源性冠脉夹层或导管引起真腔阻塞，常常避免使用这些方法。在本病例中，病变有典型的2型自发性冠脉夹层的造影表现，并无必要行血管内成像。对于伴有一过性ST段抬高的反复发作性心绞痛，冠脉痉挛常常是病因，而且认为是由迷走神经反射、血管平滑肌过度活动以及自主神经系统不平衡引起，吸烟是重要诱因。冠脉痉挛发作的女性通常年龄较大，而且少有明显的阻塞性冠心病。在本病例中，患者最初在急诊室注射硝酸甘油缓解了胸痛，可能提示冠脉痉挛有所缓解，这与随后的冠脉造影无明显异常改变有关。然而，通常在冠脉造影中会发现一定程度的动脉粥样硬化，但本病例并没有这些改变。另外，在冠脉造影时反复使用硝酸甘油，对病变的血管造影表现没有明显影响。根据冠脉造影所见可能提示斑块破裂，但确切的诊断只能通过血管内成像获得。本病例的冠脉造影提示没有近期的斑块破裂，冠脉原位血栓形成或冠状栓塞的可能性也较小。MINOCA占AMI人群的6%，与1型AMI的预后相似，但仍然需要排除性诊断。AMI病例中女性患有MINOCA的可能性是男性的2倍。MINOCA患者可以有动脉粥样硬化征象，但严重程度尚不足以影响心肌血流。因此，冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病并不能排除AMI。各种病因，包括斑块破裂、冠脉血栓形成、血管痉挛、冠脉夹层和微循环功能障碍等均可能导致MINOCA。本例患者是否有真正的AMI，直到行CMR检查才得以明确。与其他成像方式相比，CMR检查的一个优点是，它可使心肌基质呈现出无造影剂和有造影剂增强的序贯性改变。CMR的有效性已在ACS患者中得到验证。有人认为，它比传统的生物标记物检测更能准确识别ACS患者。在一项纳入例确诊STEMI患者的研究中，例（9.5%）经冠脉造影未发现冠心病。在其他几组以胸痛、肌钙蛋白升高和冠脉造影非阻塞性冠心病表现的人群中，在确定梗死面积和阐明梗死病因方面，CMR表现出较高的诊断率。CMR还能对ACS患者的预后判断提供有意义的参考，因为它能精确测量梗死灶和梗死周围区域的大小，这是AMI患者死亡的独立预测因子。此外，延迟钆增强成像强烈提示，心室功能障碍者具有发生室性心律失常的风险。CMR检查排除了心肌炎和应激性心肌病，在第一钝缘支分布区显示非连续性的梗死，并伴有与其供血区域一致的室壁运动异常。结合冠脉造影和CMR所见，本病例的诊断可能是继发于2型自发性冠脉夹层的MINOCA。综上所述，与男性比较，女性AMI患者的死亡率更高，故早期识别、诊断和治疗至关重要。年轻女性AMI的鉴别诊断牵涉面广，这对诊断和预后提出了挑战。磁共振成像已成为ACS早期诊断和治疗的一种可行和可靠的工具。磁共振成像诊断AMI的准确率高，而且有助于发现AMI病灶和评估预后。作者：金正贤，博士，医院心内科副主任医师、副教授。来源KameelKassab,RalphMatar,TareqAlyousef,SaurabhMalhotra.AcuteMyocardialInfarctioninaYoungWoman:RoleofCardiacMagneticResonanceImaginginEstablishingtheDiagnosis.Cureus,12(4):e.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇